認檢驗結果，並據以決定是否通知相關單位進行移植手術 。），將責任推給 OPO 小組，造成醫策會之根本原因分 析錯誤，認為已有流程，是 OPO 小組未執行才出錯。後 來衛生署、監察院之判定聲請人有責任皆建立在臺大醫院 在 8/30 送出的這一份「不實」檢討報告。衛生署、監察 院都認為臺大醫院的檢討報告都已承認有流程，是 OPO 小組未執行，而 OPO 小組當然要由 OPO 醫師負最大責 任。但是所有人證、物證，皆可證明這個流程是事發後才 產生的，臺大醫院送出報告時將最重要之當事人聲請人排 除於所有會議之外，也不給聲請人和 OPO 人員看就送出 報告。
（九）有證據反駁「OPO 小組成員應進入電腦資訊系統確核檢驗 結果」這個說法，因為臺大檢醫部在電話通報檢驗結果後 ，往往沒有立刻將資料登錄於電腦系統上，甚至在器官摘 取之後，才將檢驗結果登錄於電腦系統（證 23 號，至少 有 3 次 anti-HIV test 是在器官摘取之後，檢醫部才 將檢驗結果上網的。）可見登錄之目的主要在記帳之用， 而非移植前 double check 之用。因此所謂「現行流程」 ：本院 OPO 小組成員需於電腦資訊系統上再次確認檢驗 結果，並據以決定是否通知相關單位進行移植手術。這是 不實的。
七、綜上，貴會未能細量聲請人所提相關事證與論據，原議決當 非妥適，為此依法聲請再審議，請貴會撤銷原議決，另為聲 請人不受懲戒處分之議決。
八、證據（詳如下證物）：
證 1. 臺大醫院外科部醫師介紹網頁 1 件。
證 2. 范○○檢驗累積報告一份。
證 3. 陳○○檢驗累積報告一份。
證 4. 吳○○檢驗累積報告一份。
證 5. 邱○○檢驗累積報告一份。
證 6. 饒○○檢驗累積報告一份。
證 7. 呂○○檢驗累積報告一份。
證 8. 2011/8/30 臺大醫院給衛生署的檢討報告「臺大醫院 HIV 陽性器官移植事件檢討報告」。
證 9. 2011/09/25 由電腦下載之邱○○檢體其他檢驗項目 資料乙紙。
證 10.2012/11/08 下載邱○○檢驗累積報告一份。 證 11.2012/12/05 下載邱○○檢驗累積報告一份。 證 12.臺灣臺北地方法院所屬民間公證人重慶聯合事所公證 全文乙份。
證 13.毛小薇在 0000-00-00 蓋有臺大醫院檢驗醫學部官章 ，回覆貴會文。
證 14.100 年 9 月 14 日國立臺灣大學附設醫院發函予監 察院監察調查處函乙份。
證 15.8/23 20:45~20:50 本（臺大醫）院收到新竹南門醫 院的捐贈者血液檢體影本乙份
證 16.緊急通報 mail 一則。
證 17.臺灣大學醫學院附設醫院外科說明書。 證 18.2011 年 4 月以後至事發前共有 10 次捐贈者 anti-HIV test 紀錄表。
證 19.100 年 8 月 30 日臺大醫院附設醫院函覆秘書室檢 討報告一份。
證 20.臺灣大學醫學院附設醫院外科說明書乙份。 證 21.林巧玥聲明書乙份。
證 22.101 年 12 月 26 日調查筆錄乙份。 證 23.至少有 3 次 anti-HIV test 是在器官摘取之後， 檢醫部才將檢驗結果上網的及戴○○檢驗累積報告。監察院提案委員所提之核閱意見：
一、按公務員懲戒法第 33 條明定略以：「懲戒案件之議決，有 下列各款情形之一者，原移送機關或受懲戒處分人，得移請 或聲請再審議：一、適用法規顯有錯誤者。…六、就足以影 響原議決之重要證據，漏未斟酌者。前項移請或聲請，於原 處分執行完畢後，亦得為之。」被懲戒人柯文哲係以議決書 原決議主文「柯文哲降貳級改敘」，有不符司法院大法官釋 字第 308 號解釋之違法及原議決適用公務員服務法第 24 條規定顯有錯誤之論述，充為公務員懲戒法第 33 條，適用 法規顯有錯誤，而提出再審議云云。經核：被懲戒人柯文哲 是否適用公務員懲戒法之立論依據，本院已於歷次核閱意見 敘明，且司法院大法官釋字第 308 號解釋並無兼任之職務 必經教育主管行政機關派任之限制，又國立大學聘任副教授 ，兼任學校之行政職務，就其兼任之行政職務，有公務員服 務法之適用，得依公務員懲戒程序追究其違失責任，上開貴 會議決所憑之法理依據及相關函釋，已於議決書論述甚詳， 並無錯誤，足堪認定被懲戒人柯文哲有公務員服務法之適用 ，並得依公務員懲戒法程序追究其於本案違失之責任。爰被 懲戒人柯文哲以「適用法規顯有錯誤者」聲請再審議，顯無 理由。
二、另對於被懲戒人柯文哲於再審議聲請書辯稱有關：檢驗單之 開立，有適用醫師法第 11 條、第 28 條及醫事檢驗師法第 12 條規定之錯誤；OPO 沒規定負責醫師須親自查看檢驗結
果…等節，以權充適用法規顯有錯誤及就足以影響原議決之 重要證據，漏未斟酌而提出再審議之理由。經核：被懲戒人 柯文哲並未提出新事實或新證據，而係多次且一再重覆錯誤 引用本案未適用之醫事檢驗師法規定，作為卸責之依據，然 其違法失職之事實及證據暨彈劾理由，業於本院彈劾案文詳 敘；又被懲戒人柯文哲違反醫師法及錯誤引用醫事檢驗師法 之規定，已經本院歷次核閱意見敘明及衛生福利部（原衛生 署）相關函釋證明、認定並查復本院及貴會在案。爰被懲戒 人柯文哲復以「就足以影響原議決之重要證據，漏未斟酌」 聲請再審議，亦無理由。
綜上，本件被懲戒人柯文哲違失事證，至臻明確，貴會議決書、本院彈劾案文及歷次核閱意見，業已指證歷歷，論述甚詳。被懲戒人柯文哲聲請再審議所持理由，悉無可採，請貴會依法駁回，以肅官箴。
理 由
再審議聲請人柯文哲（下稱聲請人）於 100 年間係國立臺灣大學醫學院外科專任副教授兼該醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）外科部主治醫師、創傷醫學部主任，於 100 年 7 月 31 日前亦兼任該醫院外科加護病房主任（100 年 8 月 1 日起改由外科主治醫師周迺寬兼任）。緣行政院衛生署（已於102 年 7 月23 日升格為衛生福利部，下稱衛生署）於 91 年捐助成立財團法人器官捐贈移植登錄中心（下稱登錄中心），作為執行器官捐贈與移植業務之專責機構。該登錄中心於辦理「100 年度器官勸募網絡計畫」時，臺大醫院提附「申請辦理『100 年度器官勸募網絡計畫』計畫書」向該登錄中心申請辦理執行「100 年度器官勸募網絡計畫」。該登錄中心並於 100 年 4 月 8 日與臺大醫院院長陳明豐、計畫主持人即聲請人，雙方簽訂財團法人器官捐贈移植登錄中心捐助計畫契約書（下稱捐助計畫契約書），捐助臺大醫院負責執行。臺大醫院為 100 年間與登錄中心簽約之10 家勸募醫院之ㄧ。依臺大醫院所提附之上開計畫書所載：臺大醫院移植與捐贈人員，設主治醫師 1 名，由外科加護病房主任兼任，處理器官捐贈相關醫療事務之管理；計畫主持人為聲請人，在該計畫擔任之具體工作性質為： 1、臺大醫院「器官捐贈組織」（Organ Procurement Organization，下稱 OPO）小組執行長， 2、負責規劃及組織臺大醫院 OPO，人員訓練，負責與合作醫院協商，合作醫院教育訓練事宜，捐贈業務醫療相關問題等。臺大醫院並以登錄中心經費設置「臺大醫院器官捐贈小組」（下稱器官捐贈小組），負責專職捐贈業務。另臺大醫院亦設置器官移植管理委員會，負責制定器官摘取及移植之相關規範，以及進行相關事務之監督、審查和發展規劃。並將上開「器官捐贈小
組」納入該委員會之下。依臺大醫院器官捐贈小組製作之臺大醫院 OPO 白皮書，該醫院器官移植管理委員會下設器官移植小組、器官捐贈勸募小組（下稱勸募小組）、社工師。勸募小組下設負責醫師 1 名，負責醫師之下設內勤人員 1 名、器官捐贈協調師（協調師非法律所訂之專業技術人員，名詞為臺大醫院自創，下稱協調師）3 名。聲請人為臺大醫院上開計畫書所載之主治醫師（上開捐助計畫執行期間自 100 年 1 月 1 日起至 100年 12 月 31 日止，聲請人在該計畫申請與執行期間兼任外科加護病房主任，於 100 年 8 月 1 日起未兼任時，仍負責處理器官捐贈相關醫療事務之管理），且自 88 年 11 月 1 日起，即兼任臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書，並兼任上開勸募小組之負責醫師。緣臺大醫院勸募小組於 100 年 8 月23 日接獲登錄中心來電告知，新竹市南門綜合醫院（下稱新竹南門醫院）1 名墜樓重傷病患家屬表達器官捐贈意願，臺大醫院理應隨即啟動器官移植作業準備流程。依規定應由該醫院勸募小組負責醫師即聲請人，親自開立上開器官捐贈者之血液檢體之檢驗單後，再將該血液檢體送至臺大醫院檢驗醫學部緊急檢驗組等（下稱檢驗組）進行 Anti-HIV （抗愛滋病毒抗體）、HBsAg（B型肝炎表面抗原）、Anti-HBs（B 型肝炎表面抗原抗體）、Anti-HBc（B 型肝炎核心抗原抗體）、Anti-HCV（C 型肝炎抗體）、STS（梅毒血清檢查）、Anti-HTLV-1（人類嗜 T 淋巴球病毒 1 型病毒抗體）、Anti-HTLV-2 （人類嗜 T 淋巴球病毒 2型病毒抗體）等必要項目之檢驗。惟是日聲請人卻未依規定親自開立檢驗單，而便宜行事，委由不具醫師資格之內勤人員王○○開立。聲請人對於器捐醫療業務之啟動，竟事不關己、置身事外，已有失勸募小組負責醫師之責。嗣臺大醫院勸募小組協調師葉玉芝（下稱葉協調師）將託某計程車從新竹南門醫院運送，於當日（即 23 日）晚上 8 時許送到臺大醫院之器官捐贈者之血液檢體與上開檢驗單，送至臺大醫院檢驗組進行 Anti-HIV （抗愛滋病毒抗體）等項目之檢驗。至晚間 11 時 3 分許，檢驗組已將血液檢驗報告上傳至該醫院之醫療資訊系統（HIS ，下稱資訊系統），聲請人身為勸募小組負責醫師，竟未親自判讀檢驗結果，而任由聲請人依「臺大醫院學術研究支援專款僱用人員管理簡則」於 98 年 7 月招聘（非臺大醫院正式員工，亦未納入臺大醫院管理體系管轄，而係由聲請人管理），且聘任後，雖曾安排先進加護病房見習，並安排 1 名護士指導，但未有一套完整之見習訓練計畫及課程，對之施以職前及在職訓練，亦未要求技術考核，致專業經驗尚有不足之葉協調師，於同日晚間 11 時 10分許，在新竹南門醫院，去電檢驗組詢問檢驗結果，該協調師雖在自己所備之空白檢驗報告單上，將器官捐贈者之 Anti-HIV 之
檢驗值正確記錄為「56.7」，已超出標準值「1」 甚多，卻因專業能力不足，未能發現已有異常，且將 Anti-HIV 陽性之檢驗結果誤為「－」（即陰性）。聲請人因疏未督導協調師應以臺大醫院資訊系統之正式檢驗報告為據，致葉協調師未再上臺大醫院資訊系統查對檢驗報告；聲請人又未盡勸募醫院勸募小組負責醫師，應以資訊系統之正式檢驗報告複核確認，以評估判斷勸募之器官，合適供作移植手術，始能上傳登錄中心登錄系統之職責，致應能發覺卻未發覺該協調師之上開錯誤。逕由葉協調師上傳登錄中心之登錄系統，將檢驗結果登錄為「－」（即陰性）。嗣於100 年 8 月 25 日臺大醫院及國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）器官移植小組亦未發覺，分別以上開愛滋感染者之器官，完成 1 例肺臟、1 例肝臟、2 例腎臟等 4 名病患；及 1 例心臟 1 名病患之器官移植。至同年月 26 日葉協調師整理上開器官捐贈者資料，發現該捐贈者血液檢驗報告Anti-HIV 結果為 reactive ，再次將該捐贈者血液送臺大醫院病毒檢驗組檢驗，Anti-HIV 結果為 Positive （陽性）後，聲請人經通知始知有本件器官移植案及以愛滋感染器官移植之重大醫療疏失。旋上開 5 名受贈者體內均測到人類免疫缺乏病毒抗體，顯已受到感染。除將耗用更多之醫療資源給予治療，及對其等爾後之生活，造成極大之影響外，並剝奪其等未來可能再接受器捐之機會。且此事件亦造成臺大醫院參與本件器官移植作業之醫療人員，計有器官摘取團隊 10 人，肝臟移植團隊 8 人，肺臟移植團隊 7 人及腎臟移植團隊 12 人；成大醫院則有 11 人（移送意旨誤為 31 人）心臟移植之醫護人員等成員，暴露於感染愛滋病毒之心理壓力及危險之中。又此事件國際媒體諸多大肆報導，致使臺大醫院多年建立之醫療口碑與我國之國際形象，嚴重受到損害。本會以上開聲請人所為，有違公務員服務法第 7條所定，公務員執行職務，應力求切實之旨，於 102 年 8 月2 日以 102 年度鑑字第 12568 號議決（下稱原議決），對聲請人為降貳級改敘之懲戒處分。茲聲請人據事實欄所載各情，認原議決有公務員懲戒法第 33 條第 1 項第 1 款及第 6 款之情形，於法定期間聲請再審議，請求撤銷原議決，另為不受懲戒處分之議決，本會議決如下：
一、按公務員懲戒法第 33 條第 1 項第 1 款所謂適用法規顯 有錯誤者，係指原議決依據之法規在適用上有明顯錯誤，亦 即不適用法規或適用不當，而顯然影響原議決之結果者而言 ；又同項第 6 款所稱就足以影響原議決之重要證據漏未斟 酌者，係指該證據於原議決前已提出而未經審酌，或捨棄不 用而未載其理由，而該證據如經審酌採用，即足以動搖原議 決之基礎而言。
二、聲請人聲請再審議意旨略以：
（一）原議決主文「柯文哲降貳級改敘」，有不符司法院釋字第 308 號解釋之違法：
本案就聲請人兼任之「職務」，才有公務員服務法第 24 條之適用，亦為公務員懲戒法之適用對象，聲請人所兼任 學校（臺大醫學院）行政之職務，不論是外科部主治醫師 ，創傷部主任或器官移植管理委員會兼執行秘書，均未核 敘薪級，並無級可降，故原議決主文所謂「降貳級改敘」 ，即是將聲請人教師身分即副教授之薪級降二級改敘（聲 請人目前副教授之核敘薪額為 710 元，並無薪級可降， 如勉強降二級薪額則改為 650 元），明顯混淆釋字第 308 號解釋所闡示公教分途意旨，違反該解釋「公立學校 聘任之教師不屬於公務員服務法第 24 條之公務員」之規 定，原議決當屬適用法規（釋字 308 號解釋）顯有錯誤 。申言之，本件議決未對行政職處罰，卻對教職處罰，自 不適法，自有適用法規顯有錯誤情形。
（二）原議決適用公務員服務法第 24 條規定顯有錯誤，並有足 以影響原議決之重要證據漏未斟酌：
1.聲請人於 100 年 3 月 23 日唯一兼任之創傷醫學部 主任之行政職務與本器捐案件無關；聲請人兼任外科部 主治醫師，乃在教職之外，於醫事事業領域兼外科部主 治醫師一職，然此並非行政職，有臺大醫院外科部醫師 介紹網頁（證 1）所載，主治醫師乃一醫事人員職稱， 非行政職，無公務員服務法之適用。
2.聲請人所兼任捐贈計畫契約書計畫主持人、臺大醫院 OPO 小組計畫主持人、器官勸募主責醫師，乃源於臺大 醫院與衛生署間之私法契約而來，亦非行政職，原議決 就此有足以影響原議決之重要證據漏未斟酌。依臺大醫 院與衛生署捐助成立之財團法人器官捐贈移植登錄中心 100 年 4 月 8 日簽訂財團法人器官捐贈移植登錄中 心捐助計畫契約書（下稱捐助計畫契約書），其履約內 容要項為第 12 點之成果報告，性質上為民法上勞務契 約；第 19 點約定遇有爭議時，以臺北地方法院為第一 審管轄法院，便可得知契約屬性為私法契約。契約書計 畫主持人職務是基於締結私法契約前之計畫書所衍生； 器官勸募主責醫師為臺大醫院內部基於私法契約關係衍 生之器官勸募業務交由聲請人規劃、負責所兼任，其依 據為器官勸募網路－勸募醫院計畫，非行政職。臺大醫 院器官移植管理委員會委員兼執行秘書設立旨在監督、 審查及規劃發展器官摘取、移植事宜，純屬臺大醫院內
部為特定目的所設之任務型委員會，其依據為器官移植 管理委員會設置要點，聲請人所任委員及執行秘書一職 ，亦非行政職。聲請人既非臺大醫院組織規程上所載「 部」、「中心」及「室」，純為履行私法契約所設置， 僅是基於處理器官摘取、移植之特定目的所兼任，自不 適用公務員服務法，原議決未加審酌，亦未敘明理由。 原議決漏未審酌捐助計畫契約書內容及臺大醫院 102 年 4 月 12 日所附聲請人兼任職務之依據，而為實體 懲戒處罰，有違公務員懲戒法第 26 條第 1 款規定（ 應為不受理而未為不受理之議決）。聲請人所兼任創傷 醫學部行政職尚無何違失，應不受懲戒，始為適法。（三）原議決認定聲請人應開立檢驗單始得進行器官捐贈者血液 檢驗，有適用醫師法第 28 條、第 11 條及醫事檢驗師法 第 12 條第 2 項規定之明顯錯誤：
1.原議決書 122 頁（一）指出前揭契約書貳、提供服務 能力說明，臺大醫院移植與器捐人員欄記載，主治醫師 1 名，職務內容：處理器官捐贈相關醫療事務之管理及 同計畫書捌、人力配置欄記載，計畫主持人柯文哲，擔 任具體工作性質 （2）捐贈業務醫療相關問題，據以開 立檢驗單為聲請人應負之職責，原議決書所指捐贈業務 醫療相關問題，乃指該計畫叁、成效預估、問題、現況 檢討；肆、計畫目標、目的及伍、計畫實施方法等所涉 及捐贈業務醫療相關問題，並無器官捐贈開立檢驗單之 事，原議決顯有重大誤認。
2.原議決所引衛生署 101 年 10 月 11 日函釋醫師法第 28 條所謂醫療業務行為，乃指一般疾病之檢查、診斷 、治療，然此與器官移植手術前之血液檢驗，無病人、 製作病歷、及醫師親自診療病人過程，尚有不同。衛生 署既未確認此醫療業務包含器官移植手術前之血液檢驗 ，即無違反醫師法第 28 條問題。又原議決書第 131 頁引衛生署 84 年 10 月 11 日函認定捐血可得視同在 醫療機構醫師指示下行為。然 94 年 1 月 19 日公布 血液製劑條例及該條例第 14 條第 2 項授權之「捐血 者健康標準」之附表已訂法定必檢項目，換言之，該必 檢項目無需醫師開立醫囑，亦無需醫師判讀，血液製劑 條例既未規定醫師須親自開立檢驗單，與捐血相同之器 官捐贈者血液檢查，自亦無開立檢驗單之必要，原議決 書引用新法前之舊函釋，顯屬牽強。
3.醫事檢驗師法第 12 條第 2 項之適用，指醫師執行診 療病人業務後，有檢驗需求時，應由醫師開立檢驗單。
器官移植前之血液檢驗是臺大醫院由器官移植費或 OPO 經費送驗並支付，參照上開條文但書之自費規定，無需 醫師開具檢驗單。原議決書認醫療機構與醫事檢驗所不 同，卻無敘明臺大醫院無法適用上開各項但書之理由， 當有公務員懲戒法第 33 條第 1 項第 6 款所稱重要 證據漏未斟酌情節。
4.衛生署所訂「器官捐贈移植作業手冊」之「屍體器官捐 贈者登錄表格」，已列實驗室器官檢查之項目，此為血 液檢體「固定檢驗項目」，無需醫師開立醫囑及判讀。 更何況衛生署均無在器官移植作業前，捐贈者之檢體檢 驗，需由醫師開立檢驗單及判讀檢驗結果之規定。臺大 醫院訂立之「器官移植檢體受理標準作業程序」第 2 點規定，由醫事檢驗師負責執行檢驗，亦無應由醫師開 立檢驗單並親自診斷器官捐贈者之病毒檢驗結果之規定 。捐贈器官之血液檢查，既有規定「固定檢驗項目」， 非由醫師按不同捐贈者，開立不同之檢驗單。捐贈者之 血液如驗出有 HIV 陽性反應，其器官將無法使用而直 接放棄，自無需親自開立檢驗單始能檢驗。當時 OPO 制度下，OPO 負責醫師有 1. 距離障礙 2. 隱私障礙， 所以流程設計上本來就沒有要求 OPO 負責醫師親自開 檢驗單。所有捐贈者有相同且固定的血清檢驗項目，協 調師只是在醫師授權下開立檢驗項目。至於開立檢驗醫 囑若要定義為醫師親自打電腦開單，則各大醫院門診助 理所為何事？助理依固定的檢驗項目開立檢驗單，亦未 開錯檢驗項目，因此以醫師未親自開立檢驗單為懲處理 由是不符醫界實務。
（四）當時的 OPO 制度下，OPO 負責醫師無法親自查看檢驗結 果之理由如下，因此在流程設計上，沒有規定 OPO 負責 醫師必須在移植前查看電腦資料，都是以電話聯絡。 1.合作醫院遍布臺灣各處，若檢驗執行地點非在臺大醫院 ，實務上也無法親自查看檢驗結果。
2.臺大 OPO 年度計畫書，只有計畫主持人一名，若由此 人在每次移植前查看所有捐贈者資料並做判讀以決定是 否進行器官移植？則一年 365 天，1 天 24 小時，只 有 1 人之編制，顯然不合理。臺大 OPO 白皮書所載 「於捐贈日後 10 個工作天內完成捐贈者登錄表格，並 呈內勤後確認內容簽名後呈柯醫師簽名後，影印給移植 小組存檔。」10 個工作天內簽名，表示 OPO 負責醫 師主要是品管工作，並非是第一線直接臨床操作。 3.臺大醫院是在事發之後，才緊急修改流程（2011 年
08 月 29 日新訂），要求「OPO 輪值醫師簽字確認完 畢，始可分配器官。」衛生署事發後緊急傳真要求以後 捐贈者醫院必須提供捐贈者之資料給受贈者醫院。表示 之前制度上有缺陷，OPO 醫師和移植醫師往往都無法直 接接觸到捐贈者之資料，所以也無從檢視資料。（五）事實之真相：
1.葉玉芝協調師已擔任本職超過兩年（0000-00-00 到職 ），處理過 100 名捐贈者，沒有理由在 0000-00-00 那晚突然聽不懂檢驗室對捐贈者的血清檢驗之電話報告 。臺大醫院通過國際醫院認證（JCI） ，JCI 要求口頭 通報檢驗結果，都要「記錄、覆誦、確認」（write down,readback,confirm）。 依照臺大醫院給衛生署之 報告「臺大醫院 HIV 陽性器官移植事件檢討報告」（ 100 年 8 月 30 日）附件二所載：醫檢師和協調師彼 此覆誦給對方聽，雙方在當時都沒有疑義，若真是如此 ，既不是「說錯」也不是「聽錯」，而是「做錯」才有 可能！醫檢師在監察院的作證及臺大醫院的正式報告， 均說晚間 11 時 3 分就發出報告是「reactive」，但 協調師 11 時 10 分打電話詢問，追問 56.7 是「 positive」？還是「negative」？為何醫檢師卻答不出 來？
2.Anti-HIV 之檢查平常是病毒檢驗室執行，偶而由緊急 檢查室執行，HIV 捐贈者是緊急檢查室執行的第五例 anti-HIV 檢查。前 4 筆 anti-HIV 檢驗結果都是 negative，出事的這次是第一次檢驗結果是 positive ，是否因不熟練無法確認檢驗結果而造成混亂。 3.緊急檢查室對於 anti-HIV 檢驗結果每次的呈現方式都 不同，包括：數字（negative），negative， nonreactive （數字），數字？顯然未建立固定的 SOP ，造成每次檢驗結果之報告方式不同。出事前緊急檢查 室的四筆 Anti-HIV 檢驗報告。如證 2 至證 5 詳見 事實欄再審議聲請人柯文哲聲請再審議意旨再審議之理 由（以下簡稱聲請再審議之理由）六、（三），造成混 淆，而病毒檢驗室關於 anti-HIV 結果之報告，都是直 接給予（positive，negative）如證 6、證 7 詳見聲 請再審議之理由六、（三）。
4.臺大醫院檢驗醫學部竄改檢驗報告之證據： 目前關於愛滋器捐者 anti-HIV 檢驗報告，前後可發現 五個版本，第一版（含證 8）、第二版（含證 9）、第 三版（含證 10 ）、第四版（含證 10、11、12） 、第
五版（含證 13 至 15） 及各版之敘述，詳見聲請再審 議之理由之（四），顯見這一筆報告是有問題的。 5.0000-00-00 檢醫部發現捐贈者為 anti-HIV positive ，沒發簡訊，這也是本案發生的重要原因。平時檢驗室 發現 anti-HIV positive 例行會發簡訊如證 16 ，詳 見聲請再審議之理由六、（五），只有本案例沒發簡訊 。至於毛小薇在監察院所稱：「院內 SOP 有要求發簡 訊，但 OPO 是直接打電話通知，我們與柯醫師經過協 商後，達成以電話及查詢檢驗報告方式來申報的作業程 序，所以器捐 donor 之檢驗結果，不在院內簡訊流程 之中。」第一線實際工作之協調師皆否認毛小薇之說法 ，如證 17 臺大醫院外科部徐嘉蔓、葉玉芝協調師出具 之說明書。這段偽證只是為了掩飾本案關鍵失誤之原因 ：沒發簡訊通知 anti-HIV positive。 6.2011 年 4 月以後將捐贈者血清檢查移回院內執行， 至事發前共有 10 次捐贈者 anti-HIV test 如證 18 號，6 次由病毒室執行，4 次由緊急檢查室執行，為什 麼不一致？管理之混亂造成本案發生之原因。
7.為何衛生署、監察院都只針對聲請人柯文哲一人？因「 臺大醫院 HIV 陽性器官移植事件檢討報告」（100 年 8 月 30 日）（如證 19 號）就已經將責任推給聲請人 ，附件五之現行流程圖在當時根本沒有這個流程圖。根 本原因（二）之敘述是編造的；所有相關人證（2011 年 8 月，當時任職的協調師，共有外勤 2 名、內勤 1 名）皆可作證這個流程是不存在的（證 20 號），之 前離職的協調師也可作證（證 21 號）。事發當時也沒 有任何文件可證實這個流程之存在。當時 OPO 小組並 未建立網路通訊設備，沒有申請 VPN，也沒有配備 iPhone，iPAD，notebook，所以不會和檢醫部有共識要 再上網查詢檢驗結果。證人毛小薇在貴會面對委員詢問 是否有共識於移植之前醫師須先去看檢驗報告，已不敢 回答「有共識」。（證 22 號，毛小薇在貴會之調查筆 錄 page 5） 因此毛小薇在監察院相關之筆錄是偽證。 8.醫策會受衛生署委託進行調查，其結案報告依據臺大醫 院給衛生署之檢討報告作出 OPO 有誤失之結論。臺大 醫院上開檢討報告附件五之流程圖是事發後，於 100 年 8 月 29 日緊急修訂：必須 OPO 輪值醫師簽字確 認完畢，始可分配器官。臺大醫院送出不實的檢討報告 （內含原本不存在的流程圖，並在根本原因分析謊稱： OPO 小組成員需於電腦資訊系統上再次確認檢驗結果，
並據以決定是否通知相關單位進行移植手術。），將責 任推給 OPO 小組，造成醫策會之根本原因分析錯誤， 認為已有流程，是 OPO 小組未執行才出錯。
9.有證據反駁「OPO 小組成員應進入電腦資訊系統確核檢 驗結果」這個說法，因為臺大檢醫部在電話通報檢驗結 果後，往往沒有立刻將資料登錄於電腦系統上，甚至在 器官摘取之後，才將檢驗結果登錄於電腦系統（證 23 號，至少有 3 次 anti-HIV test 是在器官摘取之後 ，檢醫部才將檢驗結果上網的。）可見登錄之目的主要 在記帳之用，而非移植前 double check 之用。綜上，貴會未能細量聲請人所提相同事證與論據，原議決當非妥適，聲請予以撤銷，另為聲請人不受懲戒處分之議決云云。三、惟查：
（一）原議決就聲請人身分應適用公務員懲戒法懲戒部分，業於 理由壹、認定聲請人係「國立臺灣大學醫學院外科專任副 教授兼臺大醫院外科部主治醫師、創傷醫學部主任，於 100 年 7 月 31 日前亦兼任該醫院外科加護病房主任（ 100 年 8 月 1 日起改由外科主治醫師周迺寬兼任）。 緣行政院衛生署（已於 102 年 7 月 23 日升格為衛生 福利部，下稱衛生署）於 91 年捐助成立財團法人器官捐 贈移植登錄中心（下稱登錄中心），作為執行器官捐贈與 移植業務之專責機構。該登錄中心於辦理『100 年度器官 勸募網絡計畫』時，臺大醫院提附『申請辦理「100 年度 器官勸募網絡計畫」計畫書』向該登錄中心申請辦理執行 『100 年度器官勸募網絡計畫』。該登錄中心並於 100 年 4 月 8 日與臺大醫院院長陳明豐、計畫主持人被付 懲戒人，雙方簽訂財團法人器官捐贈移植登錄中心捐助計 畫契約書（下稱捐助計畫契約書），捐助臺大醫院負責執 行。臺大醫院為 100 年間與登錄中心簽約之 10 家勸募 醫院之一。依臺大醫院所提附之上開計畫書所載：臺大醫 院移植與捐贈人員，設主治醫師 1 名，由外科加護病房 主任兼任，處理器官捐贈相關醫療事務之管理；計畫主持 人為被付懲戒人，在該計畫擔任之具體工作性質為： 1、 臺大醫院『器官捐贈組織』（Organ Procurement Organization，下稱 OPO）小組執行長， 2、負責規劃及 組織臺大醫院 OPO，人員訓練，負責與合作醫院協商，合 作醫院教育訓練事宜，捐贈業務醫療相關問題等。臺大醫 院並以登錄中心經費設置『臺大醫院器官捐贈小組』（下 稱器官捐贈小組），負責專職捐贈業務。另臺大醫院亦設 置器官移植管理委員會，負責制定器官摘取及移植之相關
規範，以及進行相關事務之監督、審查和發展規劃。並將 上開『器官捐贈小組』納入該委員會之下。依臺大醫院器 官捐贈小組製作之臺大醫院 OPO 白皮書，該醫院器官移 植（按：原議決書漏列「移植」二字，見澄字第 3324 號 、鑑字第 12568 號卷，下稱原審議卷一，頁 21 背面） 管理委員會下設器官移植小組、器官捐贈勸募小組（下稱 勸募小組）、社工師。勸募小組下設負責醫師 1 名，負 責醫師之下設內勤人員 1 名、器官捐贈協調師（協調師 非法律所訂之專業技術人員，名詞為臺大醫院自創，下稱 協調師）3 名。被付懲戒人為臺大醫院上開計畫書所載之 主治醫師（上開捐助計畫執行期間自 100 年 1 月 1 日起至 100 年 12 月 31 日止，被付懲戒人在該計畫申 請與執行期間兼任外科加護病房主任，於 100 年 8 月 1 日起未兼任時，仍負責處理器官捐贈相關醫療事務之管 理），且自 88 年 11 月 1 日起，即兼任臺大醫院器官 移植管理委員會委員兼執行秘書，並兼任上開勸募小組之 負責醫師。」（原議決書第 105 及 106 頁），並就原 審議程序中聲請人就此部分申辯意旨論駁於同議決書理由 貳、甲程序部分一、「本會及行政院人事行政局函釋（按 ：指本會 75 年 3 月 24 日台會議字第 0474 號函釋及 行政院人事行政局 85 年 6 月 18 日八十五局考字第 2184 號函釋）僅釋示教師所兼任之行政工作，係經教育 行政機關派任者，為公懲法適用之對象，並未釋示其非經 教育主管行政機關派任者，不得為公懲法適用之對象。衡 諸 81 年 11 月 13 日司法院釋字第 308 號解釋意旨略 謂：『公立學校聘任之教師不屬於公務員服務法第 24 條 所稱之公務員。惟兼任行政職務之教師，就其兼任之行政 職務，則有公務員服務法之適用』。經核該解釋並無兼任 之職務必經教育主管行政機關派任之限制。且本會 90 年 5 月 16 日以（90）臺會議字第 01501 號函釋明示：『 國立大學聘任教授，不屬於公務員服務法第 24 條所稱之 公務員。惟如兼任學校之行政職務，就其兼任之行政職務 ，則有公務員服務法之適用（參照司法院釋字第 308 號 解釋）。有關公務員懲戒程序，請參考公務員懲戒法相關 規定。』被付懲戒人於上開醫療事故發生時，為國立臺灣 大學醫學院外科專任副教授，兼該醫學院附設醫院（即臺 大醫院）外科部主治醫師、創傷醫學部主任，並兼任臺大 醫院與登錄中心簽訂上開捐助計畫契約書時所提附之計畫 書所載之主治醫師（上開捐助計畫執行期間自 100 年 1 月 1 日起至 100 年 12 月 31 日止，被付懲戒人在該
計畫申請與執行期間有兼任外科加護病房主任，於 100 年 8 月 1 日起未兼任時，仍負責處理器官捐贈相關醫 療事務之管理）、計畫主持人，臺大醫院 OPO 小組計畫 主持人，臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書， 上開勸募小組負責醫師等行政職務，為被付懲戒人所不否 認，並有臺大醫院上開捐贈計畫契約書及所附之計畫書、 臺大醫院 OPO 白皮書等影本及臺大醫院 102 年 4 月 12 日校附醫人字第 1020001673 號、102 年 7 月 22 日校附醫人字第 1020004518 號等函在卷可稽。是被付懲 戒人固為國立大學聘任副教授，惟其兼任學校之行政職務 ，就其兼任之行政職務，有公務員服務法之適用，得依公 務員懲戒程序追究其違失責任，足堪認定。被付懲戒人所 辯其兼任上開『器官勸募主責醫師』及『臺大醫院器官移 植管理委員會委員兼執行秘書』等臺大醫院院內行政職務 ，非教育主管行政機關派任之本職職掌事項，不能適用公 懲法懲戒云云，殊無可採。」（原議決書第 111 至 113 頁）特別指明聲請人「固為國立大學聘任副教授，惟其兼 任之行政職務，有公務員服務法之適用，得依公務員懲戒 程序追究其違失責任」，並非因其教職適用公務員服務法 予以懲戒之論述綦詳，聲請意旨指原議決未對行政職處罰