臺灣嘉義地方法院民事判決
111年度保險字第6號
原 告 張元寶
訴訟代理人 何永福律師
複代理人 陳惠敏律師
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 魏寶生
訴訟代理人 洪佩雲律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112年12月6日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
一、原告之訴及假執行之聲請均駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項
一、按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者 ，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人承受其訴 訟以前當然停止，民事訴訟法第170條定有明文。前開規定 所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；聲 明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院，由法院送達於他造， 同法第175條第1項及第176條亦有明定。本件被告之法定代 理人原為潘柏錚，於本院審理中變更為魏寶生，有經濟部商 工登記公示資料查詢服務可稽（見本院卷1第295頁），並於 民國112年9月13日具狀聲明承受訴訟（見本院卷1第293頁） ，核無不合，應予准許。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1項第3款定有明文。本件原告起訴時，原請求被告應給 付原告新臺幣（下同）860,000元，嗣變更請求金額為901,9 13元（見本院卷1第251頁）。經核原告所為屬擴張應受判決 事項之聲明，依民事訴訟法第255條第1項第3款之規定，應 予准許。
貳、實體事項
一、原告主張：
㈠原告於107年11月8日向被告投保「五動鑫富利率變動型終身 壽險」（保單號碼：0000000000號，下稱系爭主約），附加 「一年期防癌健康保險附約」（下稱系爭附約一）、「呵護 安心住院醫療健康保險附約」（下稱系爭附約二，上開系爭 附約一、二合稱系爭附約）、「平安意外傷害保險附約」、
「意外傷害醫療保險附約（新修訂）」、「傷害住院日額保 險附約」（主約、附約合稱系爭保險契約）。原告於110年6 月20日罹患「肝臟惡性腫瘤（C220）」（下稱肝癌），係於 保險期間內發生保險事故，被告應依系爭附約一給付初次罹 癌保險金500,000元，另應依系爭附約二給付醫院各項雜費 及外科手術費用保險金300,000元、每日病房費用保險金15, 006元、7,872元、外科手術費用保險金73,035元、住院關懷 保險金6,000元，總計901,913元。被告所發之理賠審核通知 書，認原告投保前已患有「C型肝炎；慢性肝炎；本態性高 血壓；慢性消化性潰瘍；第二型糖尿病」等疾病，而於投保 時未告知，因此不予理賠。惟原告於投保時並不知其患有上 述疾病，於投保時無告知之可能，且上述疾病與罹患肝癌無 相當因果關係，被告以此拒絕理賠，顯不合法，其應依系爭 保險契約給付原告保險金。
㈡又原告未曾於110年3月7日接受健康檢查，長庚醫療財團法人 高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）病歷上日期之記載 應僅為原告看診當天就之前接受衛生福利部嘉義醫院（下稱 嘉義醫院）檢查日期記憶錯誤之陳述，原告所稱之健康檢查 實際即係指110年4月15日至嘉義醫院之檢查，至於病歷上AF P值「498」則應係嘉義醫院檢查數據「438.12」之誤載。且 被告亦有調取原告健保就醫紀錄，若原告110年3月7日有在 地區醫院做胸腹部電腦斷層攝影術，豈可能無相關就醫紀錄 。況原告本可免費健康檢查，無須自費健康檢查，不可能未 卜先知，先做自費健康檢查而要求不上傳雲端。又從嘉義醫 院之病歷記載，亦均未見原告提及被告所稱110年3月7日健 康檢查之情事，顯然原告確實未曾於110年3月7日接受健康 檢查甚明。是以，原告係於110年4月15日因身體不適至嘉義 醫院接受檢查，始知有罹患肝癌之可能，為進一步確認，復 於110年5月28日至高雄長庚醫院看診，而後於110年6月20日 確認罹患肝癌。
㈢再者，原告於110年3月24日申請復效亦依被告要求於110年3 月23日進行體檢，被告既已指定醫師檢查原告之身體，醫師 並做出「高血壓（治療中）其餘正常」之結論，顯然原告申 請復效當時應無或並無明顯症狀顯示原告罹患肝臟相關疾病 ，是原告並無被告所主張於系爭保險契約停效期間內發現罹 患肝癌之情況，被告拒絕給付原告保險金並無理由。 ㈣退步言之，縱認原告明知其於系爭保險契約停效期間罹患肝 癌，被告依保險法第127條拒絕給付保險金亦無理由。保險 法第127條係規定「保險契約訂立時」，並非復效時，依保 險法第54條第2項規定，若肯認復效時亦有保險法第127條之
適用，顯然有加重要保人或被保險人義務之嫌。是縱認原告 明知其於系爭保險停效期間罹患肝癌而申請復效，被告亦無 從依保險法第127條拒絕給付原告保險金。爰依系爭保險契 約法律關係請求被告給付保險金，並依系爭附約一第15條第 2項、系爭附約二第13條第2項及保險法第34條規定請求被告 自111年5月5日起給付利息。
㈤並聲明：⒈被告應給付原告901,903元，及自111年5月5日起至 清償日止，按年息百分之10計算之利息。⒉原告願供擔保， 請准宣告假執行。
二、被告答辯：
㈠依高雄長庚醫院病歷記載可知，原告於系爭保險契約停效期 間之110年3月7日已發現其罹患肝癌之事實： ⒈系爭保險契約於109年8月22日第二次停效，原告於110年3月2 4日申請復效暨附加特約變更申請，110年3月25日復效，因 距停效日起已逾6個月，被告乃依保險法第116條規定要求被 保險人即原告提供可保證明（即體格檢查書）。原告於體格 檢查書中僅自述：其最近二個月曾到診所、並長期服用高血 壓藥物。對於：過去是否曾患肝等消化系統之疾病之詢問， 則勾選否。是體檢醫師依原告之自述，對其健康狀況之綜合 評判為：「高血壓（治療中）其餘正常」。又體格檢查書僅 係由體檢醫師詢問被保險人填記之健康問卷，原告就「17. 腹部有無異常（含胃、肝、脾、腸、胰）？」答稱「否」， 自不足證明其於體檢當時未罹患肝癌；且該體格檢查書之生 化檢驗欄位空白，是被告並未對原告進行生化檢驗，自無從 藉由AFP值等檢測得知原告肝臟狀況，足見被告於復效時所 為體檢並未就原告有無罹患肝癌、肝腫瘤一項為檢查確認， 是原告執上開體格檢查書稱伊並無於停效期間罹患肝癌云云 ，要難憑採。另原告早於107年11月8日投保時，即患有C型 肝炎、慢性肝炎、本態性高血壓、慢性消化性潰瘍、第二型 糖尿病等疾病，本屬嚴重影響被告對危險估計，而應據實告 知被告之事項。
⒉又自高雄長庚醫院病歷紀錄中可知，原告曾於系爭保險契約 復效前之110年3月7日進行健康檢查，其上記載「在2021年3 月的健康檢查顯示患有C型肝炎及肝腫瘤而要求手術」、「 病患表示在2021年3月7日的健康檢查顯示患有C型肝炎及AFP 值達498」、「依據2021年3月7日的健康檢查，地方醫師進 行胸腹部電腦斷層攝影術，顯示在第6、7小葉有7.6cm的肝 細胞癌」，是原告於110年3月7日之健康檢查報告應已知悉 或可得而知罹患肝癌之保險事故發生，系爭保險事故顯然發 生於保單停效期間。
⒊至原告主張高雄長庚醫院係將「110年4月15日」嘉義醫院檢 查紀錄誤載為「110年3月7日」，惟就AFP值，嘉義醫院「43 8.12」與110年3月7日「498」數值不同；就肝腫瘤公分數， 嘉義醫院「6.6」，亦與110年3月7日「7.6」數值不一致， 顯見高雄長庚醫院並無誤寫誤記可能。是原告主張高雄長庚 醫院所載110年3月7日檢查數值均為110年4月15日之嘉義醫 院檢查數據，顯屬無據。又原告雖主張其並未於110年3月7 日接受檢查，惟因個人的健檢結果或自費做的各項檢查報告 須經個人同意始上傳至健保醫療資訊雲端查詢系統，故在原 告不同意下，該次檢查紀錄確實可能無法於健保紀錄查詢。 惟該健康檢查紀錄，仍可能因為診療目的所需而由醫師記錄 於病歷主訴之中。再依高雄長庚醫院於112年8月22日函復可 知，關於病歷所載110年3月7日的健康檢查相關紀錄，確實 係該院醫師摘錄自原告攜帶之其他醫療機構檢查紀錄之資料 ，堪認原告確實於110年3月7日曾進行檢查紀錄。原告空言 否認有110年3月7日檢查資料云云，顯與事實不符。 ㈡被告得依系爭附約一第2條、第8條、系爭附約二第2條、第8 條、保險法第127條之規定，拒絕給付保險金： ⒈依系爭附約一第2條第4項、第9項、第8條第1項、第3項、系 爭附約二第2條第1款、第8條第1項、第3項，已明確約定以 復效日起作為保險責任開始日，故被告對於復效日起所發生 之疾病，始應依約負保險責任並給付保險金。且系爭保險契 約約定以復效日起作為保險責任開始日，保險條款之文義業 已明確，已能充分明白表示保險契約之承保範圍，該約定旨 在確保保險契約建立在保險本質之上，並無顯失公平之處， 自無再依保險法第54條第2項規定解釋之必要。 ⒉依高雄長庚醫院於112年8月22日函復可知，原告於110年3月7 日已發現並知悉罹患肝癌，故原告所患疾病係發生於系爭保 險契約復效日前，依系爭附約一、二之約定，顯非被告之保 險責任範圍。從而，原告以其罹患肝癌等情而起訴請求被告 依約給付保險金，自屬無據。
⒊另原告於107年11月8日投保系爭保險前之104年3月18日已經 診斷有慢性肝炎、104年3月25日已經診斷有HCV(+)（C型肝 炎陽性）、AFP：95.4、慢性肝炎等疾病、104年3月26日經 診斷有mild liver cirrhosis（輕度肝硬化）。而C型肝炎 、肝硬化皆為肝癌發生之高危險群、AFP值為判斷是否高度 罹患肝癌危險之重要指標，一般醫學檢驗判斷「超過70％的 原發性肝癌患者之血清AFP值會升高」、「70％以上有肝細胞 癌的病人，其血液中的AFP有升高之現象」，其參考值應為8 .78以下，故原告早於投保前知悉其有C型肝炎、肝硬化、AF
P值升高、顯有高度罹患肝癌之危險與表徵，則被告對於原 告所罹患之肝癌，自得依保險法第127條規定，主張對於是 項疾病，不負給付保險金額之責任
㈢並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准免 為假執行。
三、兩造爭執、不爭執事項如下（見本院卷1第396至397頁）： 不爭執事項：
㈠原告於107年11月8日向被告投保「五動鑫富利率變動型終身 壽險」保單號碼：0000000000號、並附加「一年期防癌健康 保險附約」、「呵護安心住院醫療健康保險附約」、「平安 意外傷害保險附約」、「意外傷害醫療保險附約（新修訂） 」、「傷害住院日額保險附約」。
㈡系爭主約於109年8月22日停效後，原告於110年3月24日申請 辦理復效暨附加特約變更申請，系爭主約及附約於110年3月 25日復效。
㈢原告於110年6月20日因診斷「肝臟惡性腫瘤（C220），臨床 分期IIIA」經門診於高雄長庚醫院住院，至同年0月00日出 院（共7日）。另因上開疾病於110年7月14日入住高雄長庚 醫院至同年0月00日出院（共4日）◦又於110年9月26日入住 高雄長庚醫院至同年0月00日出院（共5日）。 ㈣原告依系爭附約約定於110年7月23日向被告提出理賠申請書 檢具高雄長庚醫院110年7月16日診斷證明書1件、110年6月2 6日、7月9日、7月17日之住院費用收據共4張，向被告申請 理賠。
㈤被告於111年4月20日以原告所患肝癌為復效前疾病、107年11 月8日投保時患有C型肝炎、慢性肝炎、本態性高血壓、慢性 消化性潰瘍、第二型糖尿病等疾病，足以影響被告對危險之 估計之未據實告知等情，而拒絕給付原告保險金。 ㈥被告於111年4月20日之理賠審核通知書，已告知原告可提供1 10年3月7日之健康檢查報告，被告將儘速重新審核理賠。 ㈦如果原告本件主張經法院認定有理由時，原告得向被告請求 之金額為「一年期防癌健康保險附約」之初次罹癌50萬元、 「呵護安心住院醫療健康保險附約」醫院各項雜費及外科手 術保險金30萬元、每日病房費用保險金15,006元、7,872元 、外科手術費用保險金73,035元、住院關懷保險金6,000元 ，共計901,913元，及自111年5月5日起至清償日止，按週年 利率百分之10計算之利息。
爭執事項：
㈠原告所罹肝癌是否係發生於系爭主約停效期間（即109年8月2 2日至110年3月24日）？
㈡被告依系爭附約第2條、第8條、保險法第127條拒絕理賠有無 理由？
㈢如原告之主張有理由，原告得請求被告給付之保險金額若干 ？
四、本院之判斷：
㈠原告所罹肝癌（肝臟惡性腫瘤）係發生於系爭主約停效期間 ：
⒈依據高雄長庚醫院112年8月22日函略以：據病歷所載，張君 （指原告）於110年5月28日攜帶其他醫療機構接受之電腦斷 層檢查及抽血檢查報告等資料至本院一般外科門診就醫，主 訴依前述檢查結果發現肝腫瘤，該院醫師建議轉至本院進一 步評估，經本院醫師檢視前述檢查資料後摘錄外院報告內容 於門診紀錄即記載「The recent health exam at March 20 21 showed HCV(+) and liver tumor ask for surgery」等 語，並安排病人於同年6月20日住院接受治療。另病人入院 接受治療時，則係引用前述門診紀錄以及病人主訴於入院紀 錄記載「According to the patient,...,and regualr hea lth examination was done on 2021/03/07 which reveale d Anti-HCV：+ and elevated AFP level：498」等語（見 本院卷1第285至286頁），可見上開病歷內容係該院醫師基 於原告之主訴及原告當時所攜帶之110年3月7日相關檢查資 料而為記載，且其因110年3月7日健康檢查報告所發現之肝 腫瘤已經達到需要進行肝臟手術之程度，而有肝臟惡性腫瘤 外表可見之徵象，並為原告所知悉其已罹患此方面疾病可能 ，再參以原告旋於110年4月15日、110年5月28日陸續前往嘉 義醫院、高雄長庚醫院就診，並於110年6月20日在高雄長庚 醫院住院治療肝臟惡性腫瘤，足認原告申請理賠事故之就診 原因肝臟惡性腫瘤於110年3月7日之系爭主約停效期間即已 發生，且於斯時已知悉其已罹患此方面疾病之可能。原告主 張其係於110年4月15日因身體不適至嘉義醫院接受檢查，始 知有罹患肝癌之可能，復於110年5月28日、110年6月20日至 高雄長庚醫院看診確認罹患肝癌，尚不足採。
⒉至於原告主張其未曾於110年3月7日接受健康檢查，僅係檢查 日期記憶錯誤之陳述等語，然觀之前開高雄長庚醫院112年8 月22日函所載，該院醫師係參考原告攜帶之報告及原告主訴 加以記載，並非單純依據原告之主訴，且該院醫師所記載之 健康檢查報告日期及AFP數值，明顯與嘉義醫院之門診日期 及AFP數值均不相同，倘原告當時所攜帶之報告為嘉義醫院 之檢查報告，高雄長庚醫院醫師何需特別記載「The recent health exam at March 2021」，且觀之該病歷上亦有嘉義
醫院的相關檢查資料之記載（見本院卷2第51至54頁），明 顯有意區分「健康檢查報告」與「嘉義醫院門診」兩者之不 同，故原告前開主張難認可信。
㈡被告依系爭附約第2條之約定，拒絕理賠為有理由： ⒈參之系爭附約一第2條約定：本附約所稱「保險責任開始日」 係指本附約生效日起算第91日或復效日起、第9條約定：但 主契約停效期間，本附約不得單獨申請復效（見本院卷1第6 2、63頁）。以及系爭附約二第2條約定：一、「疾病」係指 被保險人自本附約生效日起持續有效30日以後或復效日起所 發生之疾病、第9條約定：但主契約停效期間，本附約不得 單獨申請復效（見本院卷1第86至87頁）。可知系爭附約不 得單獨於系爭主約，且自系爭附約一、二之復效日起，被告 始負保險責任。
⒉承前所述，原告所罹患肝臟惡性腫瘤係於系爭主約停效期間 即已發生，此際系爭附約一、二亦同屬停效期間，因此，被 告依系爭附約之第2條約定，以保險事故發生在停效期間而 拒絕給付，為有理由。
㈢又被告既得依系爭附約之第2條約定拒絕給付，則兩造其餘爭 點，即無庸論述，附此敘明。
五、綜上所述，原告既於系爭保險契約停效期間發生保險事故即 罹患肝臟惡性腫瘤之疾病，且於110年3月7日即已知悉此方 面疾病之可能，則其以110年6月20日罹患肝臟惡性腫瘤為由 ，依系爭附約之約定請求被告給付901,913元，及自111年5 月5日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理 由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失 所依據，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用 之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果， 爰不逐一詳予論駁，併予敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 112 年 12 月 20 日 民事第一庭 法 官 周欣怡
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 112 年 12 月 20 日 書記官 吳佩芬
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