臺灣新北地方法院民事判決
112年度保險字第1號
原 告 鄭勝憲
吳心騏
訴訟代理人 賴玉梅律師
蔡士民律師
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 魏寶生
訴訟代理人 林材勇律師
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國112年10月19日言詞
辯論終結，本院判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣239,940元，及自民國111年2月12日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔5％，餘由原告負擔。
本判決原告勝訴部分，得假執行；但被告如以新臺幣239,940元為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者 ，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人承受其訴 訟以前當然停止，民事訴訟法第170條定有明文。前開規定 所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；聲 明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院，由法院送達於他造， 同法第175條第1項及第176條亦有明定。本件被告之法定代 理人原為潘柏錚，於本院審理中變更為魏寶生，有保險業公 開資訊觀測站之被告民國112年6月29日重大訊息可稽（見本 院卷第370頁），茲據魏寶生具狀聲明承受訴訟（見本院卷 第368頁），核無不合，應予准許。
二、再按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張 或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第25 5條第1項第3款定有明文。原告起訴原聲明：被告應給付原 告新臺幣（下同）6,298,256元，及自起訴狀繕本送達翌日 起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，並願供擔保請准 宣告假執行；嗣於訴狀送達後，變更聲明如後。經核原告起 訴所據原因事實並未變動，僅減縮應受判決事項之聲明，揆
諸上開規定，亦應准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：
㈠訴外人鄭百宏以自己為要保人及被保險人，於104年5月8日向 被告投保「新光人壽長扶久久A型殘廢照護終身保險」（保 單號碼0000000000號，下稱系爭保單①）、於104年11月3日 向被告投保「新光人壽長扶雙享A型殘廢照護終身保險」（ 保單號碼0000000000號，下稱系爭保單②）、105年1月15日 向被告投保「新光人壽長扶雙享A型殘廢照護終身保險」（ 保單號碼0000000000號，下稱系爭保單③）。鄭百宏嗣於111 年1月29日死亡，而原告鄭勝憲為鄭百宏之父、原告吳心騏 為鄭百宏之母，均為鄭百宏之法定繼承人。
㈡鄭百宏於109年12月5日至亞東紀念醫院急診，經診斷罹患惡 性淋巴瘤，除陸續接受鼠蹊部、頸部等部位之淋巴結切除手 術外，並於110年1月2日接受脾臟切除手術；然鄭百宏之病 況未見好轉，於110年5月14日經醫師診斷：「符合永久失能 ，終身僅能從事輕便工作」。鄭百宏因脾臟切除後，免疫系 統持續低落，於110年2月起至同年00月間陸續接受化療，病 情仍未好轉，再於111年1月27日經診斷：「惡性淋巴瘤移植 後復發、肝衰竭併肝腦病變，終身不能從事任何工作，經常 須醫療護理或專人照護」。
㈢鄭百宏業經專業醫師認定終生不能從事任何工作，經常須醫 療護理或專人照護，其體況業已符合系爭保單①、②、③附表 （即殘廢程度與保險金給付表）項次6-1-1所示「胸腹部臟 器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫 療護理或專人周密照護者」之殘廢等級1級，自得依系爭保 單①、②、③第10條第1項之約定，請求被告給付殘廢保險金， 併依系爭保單①第11條第1項以及系爭保單②、③第12條第1項 等約定，請求被告給付殘廢生活扶助保險金，共計5,544,34 0元（詳細計算如附表一所示）。縱認鄭百宏於111年1月27 日之體況未達殘廢等級1級，其於110年5月14日之體況（即 切除脾臟）亦應符合系爭保單①、②、③附表項次6-1-4所示「 胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」 之殘廢等級7級，得依系爭保單①、②、③第10條第1項之約定 ，請求被告給付殘廢保險金共計239,940元（詳細計算如附 表二所示）。
㈣又鄭百宏體況已符合殘廢等級1級或殘廢等級7級，依系爭保 單①第14條之約定，應豁免保險費。然被告卻仍於110年5月1 1日預先扣款系爭保單①之110年度（原告誤載為111年度）保 險費14,256元，是鄭百宏對被告尚有14,256元之不當得利債
權。
㈤因鄭百宏業已死亡，原告繼承鄭百宏對被告之前開保險金、 不當得利債權，爰依繼承、上開契約、民法第179條不當得 利等法律關係，請求被告給付5,558,596元。另系爭保單①第 21條第2項、系爭保單②、③第22條第2項亦約明被告於收齊申 請理賠文件後應於15日內給付，如因可歸責被告之事由致未 能在前述約定期限內為給付者，被告應按年利1分加計利息 給付之，爰再依前揭契約約定，請求被告加給上開遲延利息 。
㈥聲明：被告應給付原告5,558,596元，及自111年2月12日起至 清償日止，按週年利率10％計算之利息，並願供擔保請准宣 告假執行。
二、被告抗辯：
㈠系爭保單①、②、③附表所定機能永久喪失及遺存各級障害，係 以「被保險人於發生之日起，並經6個月治療後症狀固定， 再行治療仍不能期待治療效果的結果」為判定基準。鄭百宏 之111年1月27日診斷證明書雖記載：「診斷：惡性淋巴瘤移 植後復發。肝衰竭併肝腦病變。醫囑：病患因上述疾病，終 生不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人照護」，但鄭 百宏旋即於2日後即111年1月29日死亡，且診斷書上所載之 「肝衰竭併肝腦病變」等病症從未在其他診斷書出現過，可 見鄭百宏係因死亡前曾出現肝衰竭併肝腦病變之病症而死亡 ，顯屬症狀惡化，不符合經治療後症狀固定，再行治療仍不 能期待治療效果之約定給付要件，故原告以鄭百宏111年1月 27日之體況已達系爭保單①、②、③所定殘廢等級1級而請求相 對應之殘廢保險金、殘廢生活扶助保險金，應無理由。 ㈡至鄭百宏於110年1月2日切除脾臟，雖經勞動部勞工保險局（ 下稱勞保局）核發失能給付，然勞保局應係以「脾臟切除」 為給付項目，並非以「胸腹部臟器遺存極度、高度、顯著失 能」為給付，可見勞保局亦不認鄭百宏有胸腹部遺存失能之 情形。縱認鄭百宏之110年1月2日體況已符合「祇能從事輕 便工作，且經過治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療 效果」，亦僅該當系爭保單①、②、③所定殘廢等級7級，至多 僅能請求相對應之殘廢保險金。
㈢倘本院認鄭百宏之111年1月27日體況得以系爭保單①、②、③附 表項次6-1-1認定，依系爭保單①第14條第1項但書約定：「… ，但不退還當期已繳保險費之未滿期保險費」，仍無豁免保 費之適用。
㈣聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回；如受不利之判決， 願供擔保請准宣告免為假執行。
三、本院之判斷：
㈠系爭保單①、②、③所定殘廢保險金、殘廢生活扶助保險金之保 險事故，係指被保險人之失能或障害經6個月治療後症狀固 定，再行治療仍不能期待治療效果而該當附表所列殘廢程度 ：
⒈觀諸系爭保單①第10條第1項、系爭保單②第10條第1項、系 爭保單③第10條第1項所約定給付之殘廢保險金，固僅約明 「經醫院醫師診斷確定符合第二條約定之疾病或傷害致成 附表所列第一級至第十一級殘廢程度之一時，本公司…給 付『殘廢保險金』」；系爭保單①第11條第1項、系爭保單② 第12條第1項、系爭保單③第12條第1項所約定給付之殘廢 生活扶助保險金，僅約明「經醫院醫師診斷確定符合第二 條約定之疾病或傷害致成附表所列第一級至第六級殘廢程 度之一時，本公司…給付『殘廢生活扶助保險金』；…」（見 本院卷第33、60、93頁）。
⒉然佐以系爭保單②、③附表註15-1約定：「機能永久喪失及 遺存各級障害之判定，以被保險人於發生之日起，並經六 個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結 果為基準判定。但立即可判定者不在此限」（見本院卷第 72、105頁），是系爭保單②、③所定殘廢保險金、殘廢生 活扶助保險金之保險事故，係指被保險人之失能或障害經 6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果而 該當附表所列殘廢程度，當無疑義。
⒊至系爭保單①附表註15-1僅約定：「機能永久喪失及顯著障 害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經 六個月治療後的結果為基準判定。但立即可判定者不在此 限」（見本院卷第42頁），原告因之主張系爭保單①就「 疾病事故」應無「經6個月治療後症狀固定，再行治療仍 不能期待治療效果的結果」之限制云云。本院審酌系爭保 單①附表項次6-1-1以「終身不能從事任何工作，經常需要 醫療護理或專人周密照護」、項次6-1-2以「終身不能從 事任何工作，且日常生活需人扶助」為要件，附表註6-3 亦約明：「胸腹部臟器障害等級之審定：…，永久影響其 日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形」（見本院卷第 38、41頁）；再對照系爭保單①第2條第8款保證給付期間 為自診斷確定日起「180個月期間」、第11條「按月」給 付殘廢生活扶助金等約定（見本院卷第31、33頁），足徵 系爭保單①有關殘廢保險金、殘廢生活扶助保險金之給付 ，乃係考量被保險人於失能期間，將處於長期收入減損或 支出增加之經濟上不利益，為避免偶發事故所造成之經濟
上不安定，始為上開保險內容設計，以期發揮分散風險及 保障經濟生活安全之功能。如將被保險人死亡前瀕臨失能 之暫時性生理狀態，視為符合系爭保單①所約定致成附表 所列殘廢程度之保險範圍，無異使被保險人或受益人可同 時領得身故保險金、殘廢保險金及殘廢生活扶助保險金， 顯然違反保險制度之對價衡平原則而有失公平。是以，關 於系爭保單①所定機能喪失及障害之判定，應以被保險人 經6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果 之診斷確定結果為其判斷標準，此乃本諸系爭保單①之本 質及機能，基於誠信及公平原則之當然解釋。況且，不論 係因疾病抑或傷害事故所致之機能喪失或障害結果，就上 開保險內容設計之原則、功能，以及所欲達成之目的，亦 無區別處理之必要，尚難僅因系爭保單①附表註15-1漏未 納入「疾病事故」而為相異解釋。因認系爭保單①所定殘 廢保險金、殘廢生活扶助保險金之保險事故，亦係指被保 險人之機能喪失或障害，不論因疾病或傷害事故所致，經 6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果而 該當附表所列殘廢程度為定。
㈡鄭百宏於110年1月2日切除脾臟後之體況，屬「胸腹部臟器機 能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作」之失能狀態；而 其於111年1月27日之體況，則為「罹患嚴重傷病，病程進行 至死亡之不可避免惡化過程」：
⒈經本院檢附鄭百宏之亞東紀念醫院病歷、勞保局審定鄭百 宏申請勞工保險失能給付案卷、財團法人金融消費者評議 中心爭議評議案卷，囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院（ 下稱臺大醫院）就：⑴鄭百宏於111年1月27日診斷證明書 所載「肝衰竭併肝腦病變」，是否屬「症狀固定，再行治 療仍不能期待治療效果之結果」？抑或屬「罹患嚴重傷病 ，病程進行至死亡之不可避免惡化過程」？⑵依鄭百宏之 病歷及診療歷程，其於110年1月2日切除脾臟後，是否導 致胸腹部臟器機能遺存障害，終身不能從事工作且經常須 醫療護理或專人照護，或祇能從事輕便工作，且經過治療 後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之結果」（見 本院卷第376至377頁）？
⒉臺大醫院鑑定結果略為：病人於109年12月5日於亞東紀念 醫院急診就診，臨床表現為發燒、乾咳與全血球低下；後 於住院過程中，診斷病人有HIV、脾臟腫大併嗜血症候群 ，110年1月2日接受脾臟切除手術、確診周邊T細胞淋巴癌 ，接受惡性淋巴腫瘤化學治療（COP-E、CHOP-E、ESHAP等 ）、自體造血幹細胞移植等，然於110年9月復發，再接受
6次Pralatrexate藥物治療，並於110年12月17日接受異體 造血幹細胞移植手術；病人於移植後反覆高燒，111年1月 25日曾意識不清，111年1月26日之骨髓檢查顯示仍有淋巴 癌侵犯，000年0月00日生化檢驗顯示LDH、膽紅素、肝指 數併凝血功能均異常，後於111年1月29日過世。依其病情 發展，病人於111年1月27日診斷證明書所載之肝衰竭併肝 腦病變應屬「罹患重大傷病，病程進行至死亡不可避免惡 化之過程」，而非「症狀固定，再行治療仍不能期待治療 效果之結果」；惟病人於110年1月2日接受脾臟切除手術 後，導致胸腹部臟器失能，符合「經過治療後症狀固定， 再行治療仍不能期待治療效果之結果」（見本院卷第388 頁）。
⒊本院審酌臺大醫院為我國最高醫療等級之醫學中心之一， 具有醫療及疾病等方面之專業，且其鑑定基礎資訊並非鄭 百宏之單一就診病歷及觀察，又與兩造無任何利害關係， 其所為鑑定結果應屬客觀、公正，而可採為本件裁判之基 礎。從而，鄭百宏於111年1月27日之「肝衰竭併肝腦病變 」體況，核屬「罹患嚴重傷病，病程進行至死亡之不可避 免惡化過程」，而其110年1月2日切除脾臟後之體況，則 屬「經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果」 之「胸腹部臟器存有顯著障害（失能）」，即堪認定。 ⒋又鄭百宏於110年1月2日接受脾臟切除手術後，仍陸續住院 治療迄至死亡，期間長達年餘，此有鄭百宏之亞東紀念醫 院病歷可按，足認鄭百宏於該段期間不能從事正常工作。 是以，亞東紀念醫院於110年5月14日所出具之勞工保險失 能診斷書，認定鄭百宏斯時「終身僅能從事輕便工作」（ 見本院卷第113至116頁），合於鄭百宏上開診療歷程及實 際生活狀況，亦可採認。
㈢原告得依繼承暨系爭保單①、②、③之法律關係，請求被告給付 殘廢等級7級之殘廢保險金239,940元本息： ⒈鄭百宏於110年1月2日接受脾臟切除手術後，體況已達「經 治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果」之「胸 腹部臟器存有顯著障害」，且「終身祇能從事輕便工作」 ，業經本院認定如前，應已符合系爭保單①、②、③附表項 次6-1-4所示「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能 從事輕便工作者」之殘廢等級7級。被告復不爭執殘廢等 級7級之殘廢保險金數額如附表二所示（見本院卷第332頁 ），鄭百宏自得依系爭保單①第10條第1項、系爭保單②第1 0條第1項、系爭保單③第10條第1項之約定，請求被告給付 239,940元。
⒉鄭百宏業於111年1月27日向被告提出殘廢保險金之理賠申 請，此有被告之理賠受理證明可稽（見本院卷第314頁） 。稽之系爭保單①第21條第2項、系爭保單②、③第22條第2 項均約明：「要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司 應負保險責任之事故後10日內通知本公司，並於通知後儘 速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收 齊前項文件後15日內給付。但因可歸責本公司之事由致未 在前述約定期限內為給付者，應按年利1分加計利息給付 」（見本院卷第35、62、95頁），被告至遲應於111年2月 11日給付，卻未為之，則揆諸前揭約定，被告即應加給自 111年2月12日起至清償日止，按週年利率10％計算之遲延 利息。
⒊又鄭百宏已於111年1月29日死亡，其對被告之上開保險金 本息債權，已由原告繼承取得。從而，原告依繼承暨系爭 保單①、②、③之法律關係，請求被告給付239,940元，及自 111年2月12日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息 ，即應准許。
⒋至原告主張鄭百宏111年1月27日之體況已達系爭保單①、② 、③附表項次6-1-1所示「胸腹部臟器機能遺存極度障害， 終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照 護」之殘廢等級1級，請求被告給付如附表一所示之殘廢 保險金及殘廢生活扶助保險金云云，前已敘明鄭百宏斯時 體況為「罹患嚴重傷病，病程進行至死亡之不可避免惡化 過程」，非屬系爭保單①、②、③所定殘廢保險金、殘廢生 活扶助保險金之保險事故，是原告此部分之請求，尚屬無 據，不應准許。
㈣被告受領鄭百宏所繳納系爭保單①之110年度保險費14,256元 ，有法律上原因：
⒈參諸系爭保單①第14條第1項：「被保險人於本契約有效期 間內，經醫院醫師診斷確定符合因第二條約定之疾病或傷 害致成附表所列第一級至第十一級殘廢程度之一者，自診 斷確定日起，豁免本契約（不含其他附約）至繳費期間屆 滿前之各期保險費，本契約繼續有效，但不退還當期已繳 保險費之未滿期保險費」之約定（見本院卷第34頁），系 爭保單①之保險費豁免，乃係「自診斷確定日起」豁免後 續未到期之保險費，且不退還當期已繳保險費之未滿期保 險費。
⒉原告雖主張鄭百宏於110年5月14日即經醫師診斷脾臟完全 切除，符合系爭保單①附表項次6-1-4之殘廢等級7級，依 系爭保單①第14條第1項約定，其繳費期間屆滿前之各期保
險費已豁免，被告受領鄭百宏所繳納系爭保單①之110年度 保險費14,256元無法律上原因云云。惟依本院前揭理由說 明，系爭保單①附表所示機能喪失或障害，除可立即判定 者外，須經6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待 治療效果的結果為判定。據此而論，鄭百宏切除脾臟後須 接受治療至110年7月2日，始得判定其切除脾臟後之體況 ，是否已達系爭保單①附表所示機能喪失或障害之殘廢程 度。又系爭保單①之保單年度，係自該年度5月8日起至翌 年度5月7日止（見本院卷第29頁），是鄭百宏所繳納系爭 保單①之110年度保險費（110年5月8日起至111年5月7日） ，乃屬診斷確定之當期未滿期保險費，揆之前揭契約但書 約定，被告無須退還。換言之，被告受領鄭百宏所繳納系 爭保單①之110年度保險費14,256元，即有法律上原因，原 告依民法第179條之不當得利規定，請求被告返還之，即 無可採。
㈤綜上所述，鄭百宏於110年1月2日切除脾臟後之體況，已符合 系爭保單①、②、③附表項次6-1-4所示「胸腹部臟器機能遺存 顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之殘廢等級7級，從 而原告依繼承暨系爭保單①、②、③之法律關係，請求被告給 付239,940元，及自111年2月12日起至清償日止，按週年利 率10％計算之利息，為有理由，應予准許。至原告逾此範圍 之請求，則無理由，不應准許。
四、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核 與本判決結果不生影響，爰不一一論述。
五、本判決所命給付之金額未逾500,000元，依民事訴訟法第389 條第1項第5款規定，應依職權宣告假執行；而被告願供擔保 聲請免為假執行，就原告勝訴部分經核並無不合，爰酌定相 當之擔保金額宣告之。又原告雖陳明願供擔保，聲請宣告假 執行，然其聲請僅係促使法院為職權之發動，爰不另為假執 行准駁之諭知；至其敗訴部分之假執行聲請，因該部分訴之 駁回而失所依據，應併予駁回。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。中 華 民 國 112 年 11 月 30 日 民事第二庭 法 官 楊雅萍
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 112 年 12 月 01 日 書記官 廖宇軒
附表一 給付項目及金額 備註 系爭保單① ⑴殘廢等級1級之殘廢保險金：400,000元 ⒈給付標準：依保險金額20倍乘以給付比例100％ ⒉保險金額：20,000元 ⑵殘廢等級1級之殘廢生活扶助保險金：3,136,448元 ⒈給付標準：依保險金額1倍乘以給付比例100％ ⒉保險金額：20,000元 ⒊按年利率2.25％貼現計算一次給付（見本院卷第256頁） 系爭保單② ⑴殘廢等級1級之殘廢保險金：26,980元 ⒈給付標準：依保險金額20倍乘以給付比例100％ ⒉保險金額：1,420元 ⒊再扣除已給付殘廢等級11級（給付比例5％）之殘廢保險金1,420元 ⑵殘廢等級1級之殘廢生活扶助保險金：222,688元 ⒈給付標準：依保險金額1倍乘以給付比例100％ ⒉保險金額：1,420元 ⒊按年利率2.25％貼現計算一次給付（見本院卷第258頁） 系爭保單③ ⑴殘廢等級1級之殘廢保險金：190,000元 ⒈給付標準：依保險金額20倍乘以給付比例100％ ⒉保險金額：10,000元 ⒊再扣除已給付殘廢等級11級（給付比例5％）之殘廢保險金10,000元 ⑵殘廢等級1級之殘廢生活扶助保險金：1,568,224元 ⒈給付標準：依保險金額1倍乘以給付比例100％ ⒉保險金額：10,000元 ⒊按年利率2.25％貼現計算一次給付（見本院卷第260頁） 總計：5,544,340元
附表二 給付項目及金額 備註 系爭保單① 殘廢等級7級之殘廢保險金： 160,000元 ⒈給付標準：依保險金額20倍乘以給付比例40％ ⒉保險金額：20,000元 系爭保單② 殘廢等級7級之殘廢保險金： 9,940元 ⒈給付標準：依保險金額20倍乘以給付比例40％ ⒉保險金額：1,420元 ⒊再扣除已給付殘廢等級11級（給付比例5％）之殘廢保險金1,420元 系爭保單③ 殘廢等級7級之殘廢保險金： 70,000元 ⒈給付標準：依保險金額20倍乘以給付比例40％ ⒉保險金額：10,000元 ⒊再扣除已給付殘廢等級11級（給付比例5％）之殘廢保險金10,000元 總計：239,940元
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