臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決
111年度南保險簡字第7號
原 告 毛慧珠
訴訟代理人 王明一律師（法扶律師）
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 潘柏錚
訴訟代理人 吳甲元律師
李凱如律師
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國112年6月30日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
一、被告應給付原告新臺幣22萬4,000元，及其中新臺幣159,000 元自民國110年10月19日起、另其中新臺幣65,000元自民國1 11年1月27日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。二、原告其餘之訴駁回。
三、訴訟費用新臺幣3,970元由被告負擔十分之六，餘由原告負 擔。
四、本判決第一項得假執行。如被告以新臺幣22萬4,000元為原 告預供擔保，得免為假執行。
五、原告其餘假執行之聲請駁回。 事實及理由
一、原告起訴主張：
㈠、原告之配偶即訴外人莊宗勳以自己為要保人，以原告為被保 險人，於民國（下同）99年8月25日向被告投保①新光人壽新 美麗人生終身壽險（保險單號碼：0000000000）並附加新光 人壽住院醫療日額（甲型）保險附約（下稱系爭壽險甲型， 原證1），及②新光人壽健康久久終身醫療健康保險（保險單 號碼：0000000000，下稱系爭健康險，原證2）。後並於103 年3月24日變更要保人為訴外人莊宇旻。
㈡、原告因患有焦慮症、持續性憂慮症及非物質或生理狀況所致 之其他失眠症等病症，分別於110年7月30日住院（下稱系爭 第一次保險事故）、110年11月12日住院（下稱系爭第二次 保險事故）至臺南市立醫院進行治療（原證3）。系爭第一 次保險事故共計住院天數為43天（110年7月30日至110年9月 10日）、系爭第二次保險事故共計住院天數為49天（110年1 1月12日至110年12月30日）。
㈢、原告遂就系爭第一次保險事故出具相關保險理賠文件向被告 申請保險理賠，惟被告審核後，就系爭第一次保險事故認原
告無住院必要，先不同意給付住院相關保險金（原證4）， 經原告申訴後，被告連同原告之後申請之系爭第二次保險事 故，均以原告病情無長期住院之必要為由，僅同意部分住院 天數之理賠，其中，系爭第一次保險事故被告僅賠付16天共 8萬元及遲延利息3,287元；系爭第二次保險事故被告僅賠付 15天共7萬5千元及遲延利息1,026元（於111年3月17日以支 票給付，如原證5被告之理賠審核通知書及支票）。為此， 爰依兩造系爭保險契約之法律關係及保險法第34條規定，請 求被告給付其餘未給付天數之保險金暨遲延利息。㈣、聲明（見本院卷㈡第49頁）：
①、被告應給付原告365,000元，暨其中159,000元自110年10月19 日起、其中206,000元自111年1月27日起，均至清償日止， 按週年利率10％計算之利息。
②、原告願供擔保，請准宣告假執行。
③、訴訟費用由被告負擔。
二、被告答辯略以：
㈠、原告系爭兩次住院，均係以失眠、睡不好、焦慮、疑有自殺 自傷之可能而入院，但於住院一定天數後已有好轉，即無持 續住院醫療之必要性。蓋系爭住院醫療日額（甲型）附約條 款第2條第5款：「五、住院：指被保險人經醫師診斷其疾病 或傷害必須住院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診 療者。」、第11條第1項：「被保險人在本附約有效期間内 因疾病或意外傷害事故，應醫院診斷確定必須住院治療時， 本公司…給付住院保險金」；第16條第2項除外責任：「被保 險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金 的責任：三、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒毒、護理或 養老之非以直接診治病人為目的者。」；系爭健康保險第3 條、第27條均有相同約定，即其中關於必須住院治療之約定 ，應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院必 要性始符合必須住院治療之約定，以符合保險為最大善意及 最大誠信契約之契約本旨。
㈡、原告第一次住院時，住院原因主訴為：「近來生活有壓力（ 經濟、處理案父問題、與案夫戶動）心情煩悶、焦慮、感胸 悶、身體沉重、難入眠、睡眠中斷。」（被證1），第1天入 院（110年7月30日），醫師判斷其言談多負面想法，故入院 。然而從同年8月13日起，已在其護理紀錄中表示：「…心情 也還好，也沒有想要傷害自己的想法…」，從8月14日開始， 睡眠時數至少都有8小時以上（有時包含白天兩小時，即已1 0小時），其主訴都心情還好，沒有不好的想法，步伐穩定 無跌倒情形，而其後續醫療上也大多屬於鼓勵、傾聽式支持
治療即可門診共藥之口服性藥物（無針劑治療），往後持續 至9月10日整整1個月期間，原告病況大致穩定，只差在偶爾 心情會較好，偶爾心情不好，其主治醫師之出院評估，也只 是列明：「病人步態尚平穩，暫無跌倒情形」、「病人睡眠 時數可達9小時」而判定可出院，故9月10日可出院之穩定情 況，原告幾近早於8月14日即有相關穩定症狀（心情穩定、 無負面思考、步伐穩定、睡眠總時數可達9小時），則其「8 月15日到9月10日共27天」，最多屬於類似除外條款之「靜 養」、「療養」等級之治療，並非有住院必要性，故被告審 認其除16天外，無住院必要，係屬合理。
㈢、又關於原告第二次住院時（11月12日），乃主訴：「與案夫 互動衝突增加、情緒易起伏、負向思考及言談、夜眠差（難 入睡、易中斷、下半夜夢多）、自行多服藥量（FM2）、照 顧外孫感到疲累、近來頻繁接到急性病房男病友電話感困擾 、症狀持續約2周。表示困擾想住院，經醫師評估後建議住 院治療..」（被證2），但是治療至11月26日開始，已經幾 乎每天10點入睡，每日均僅口服藥物，每晚可熟睡約8.5小 時，白天可1.5小時，醫療大多屬於鼓勵、傾聽式支持治療 ，其原告均自訴心情沒有不好、沒有影響到心情、心情還好 等等，最後出院評估乃是因為「個案情緒及夜眠改善，經與 個案及案夫討論，於110年12月30日辦理出院」，故12月30 日可出院之穩定情況，原告幾近早於11月26日即有相關穩定 症狀（心情穩定、無負面思考、可穩定夜眠、睡眠總時數可 達8.5小時），則其「11月27日到12月30日共34天」，最多 屬於類似除外條款之「靜養」、「療養」等級之治療，並非 有住院必要性，故被告審認除15日外無住院必要，係屬合理 。
㈣、雖經被告聲請鈞院送請成大醫院鑑定結果認：11月26日後仍 有活動量不足、容易焦慮、尿路感染而服用口服藥物、12月 3日開始較頻繁提及失眠問題等等，而間接未判斷該段期間 有無必要(11月26日到12月10日），此部分固屬於專業醫師 之判斷，被告予以尊重，然觀其說明内容也多為輕微症狀（ 僅需口服藥物、無生命危險、僅為焦慮但人際互動尚可、失 眠但僅需調整口服藥物），故此段住院日數，應屬於類似除 外條款之「靜養」、「療養」等級之治療，並非有住院必要 性。至於系爭成大鑑定判斷前面12月2日以後已經到達人際 互動尚可，甚至12月24日還沒有精神科相關症狀，故從12月 10日後，本案既然是一開始因為急性精神疾病症狀而住院， 但又無急性病房住院至12月30日之必要，故依糸爭成大鑑定 ，判斷12月10日到30日等20日之住院日期，確實已無住院必
要性。
㈤、退萬步言，縱使依照系爭鑑定報告之内容，認原告系爭第二 次保險事故住院從110年12月10日到30日均無住院必要，則 原告得請求之系爭第二次保險事故保險金亦僅為28日即224, 000元等語。
㈥、聲明（見本院卷㈠第23頁）：
①、原告之訴駁回。
②、訴訟費用由原告負擔。
③、如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。三、兩造不爭執之事實（見本院卷㈡第73至74頁）：㈠、原告配偶即訴外人莊宗勳以自己為要保人，以原告為被保險 人，於99年8月25日投保向被告投保①新光人壽美麗人生終身 壽險（保險單號碼：0000000000）並附加新光人壽住院醫療 日額（甲型）保險附約，及②新光人壽健康久久終身醫療健 康保險（保險單號碼：0000000000），後於103年3月24日變 更要保人為莊宇旻。
㈡、原告投保之系爭壽險甲型附約之住院保險金日額為2000元， 依該附約保單條款約定，被告按原告實際住院日數，每日給 付「住院保險金」2000元；另原告投保系爭健康保險保單條 款約定，被告按原告實際住院日數，每日給付「住院保險日 額保險金」2000元、同一次住院超過31日（含）之實際住院 日數，每日給付「長期住院生活補助保險金」2000元、「出 院療養保險金」則按實際住院日數，每日1000元。㈢、原告因焦慮症、持續性憂慮症及非物質或生理狀況所致之其 他失眠症等病症，分別於110年7月30日住院（下稱系爭第一 次保險事故）、110年11月12日住院（下稱系爭第二次保險 事故）至臺南市立醫院治療，系爭第一次保險事故共計住院 天數為43天（110年7月30日至110年9月10日）、系爭第二次 保險事故共計住院天數為49天（110年11月12日至110年12月 30日）。
㈣、被告以上開住院天數中，僅部分天數有住院必要為由，就系 爭第一次保險事故僅給付16天保險金共8萬元及遲延利息另 計；系爭第二次保險事故僅給付15天保險金共7萬5000元及 遲延利息另計。
四、法院之判斷：
㈠、兩造爭執事項為：①原告系爭第一次、第二次住院日期，被告 未給付之天數是否符合住院之住院醫療必要性？②如原告前 項請求有理由，則原告得請求之理賠保險金數額為何？（見 本院卷㈡第74頁）茲分述如下：
㈡、按保險法第54條第2項明定：「保險契約之解釋，應探求契約
當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作 有利於被保險人之解釋為原則。」。
㈢、有關原告系爭第一次、第二次住院日期，被告未給付之天數 是否符合住院之住院醫療必要性部分：
①、關於系爭第一次保險事故（住院期間：110年7月30日至同年9 月10日）部分，經本院送請國立成功大學醫學院附設醫院（ 下稱成大醫院）鑑定，其病情鑑定報告書明載：「個案因情 緒低落、失眠、身體胸悶入院治療，診斷為適應障礙症合併 焦慮與憂鬱情緒、輕鬱症、焦慮症、失眠症、邊緣性人格疾 患，共住院42日（按兩造合意不爭執為43日），住院期間治 療以調整睡眠用藥及討論情緒調節之策略為主，雖個案情緒 一度因環境變換隨之起伏，然於調整環境且未調整抗憂鬱症 之劑量或更換藥品種類下有明顯的改善（此時抗憂鬱症藥劑 劑量已是常規的最大劑量），顯示環境架構對其情緒穩定度 之療效。…雖個案於8月13日提及心情改善、睡眠尚可，惟於 1周內仍因環境變動隨情緒起伏（8月18日、8月20日），依 臨床實務經驗，急性病房住院個案於情緒及睡眠等情形穩定 後，會依病情多觀察數天（2至7天不等），以確認其情緒之 穩定度，並銜接出院後之生活，利於個案回歸社區後使用合 宜之情緒調節策略，以減少病情復發。故評估9月2日後至9 月10日之住院，『尚符合常規』。」等語在卷可稽（見本院卷 第29、30頁），是成大醫院鑑定報告之鑑定醫師業已詳實參 酌原告個案病情、病歷記錄、與臨床實務及醫療常規，而認 定原告系爭第一次保險事故之住院期間符合常規，足見原告 斯時之主治醫師與鑑定醫師業已將原告是否有佯裝精神科相 關疾病、或是病情時好時壞、情緒有所起伏等狀況，列入其 診斷之專業考量範圍，而原告最終亦是經由專業醫師判斷認 為有住院之必要，故本院在別無其他足以推翻專業醫師判斷 之證據下，自不能遽認醫師認定原告斯時有住院之必要為錯 誤。基上，本件原告於系爭第一次保險事故住院醫療期間共 43日，具有醫療必要性，係屬合理。
②、關於系爭第二次保險事故（住院期間：110年11月12日至同年 12月30日）部分，再稽之上揭成大醫院病情鑑定報告書記載 ：「因12月24日之weekly summary note並無記載精神科相 關症狀，亦未有特殊治療之紀錄，故推測個案情緒相對穩定 。從而評估12月10日後，個案無絕對需要精神科急性病房住 院至12月30日之必要。」等語明確在卷（見本院卷第31頁） ，而原告並未提出其他積極證據足以變更鑑定專業醫師之判 斷，是故本院在別無其他足以推翻專業醫師判斷之證據下， 亦認原告於110年12月10日起至110年12月30日止之住院期間
（共21日）並不具有醫療之必要性，原告此部分日數之請求 ，即乏依憑，難以准許。易言之，原告系爭第二次保險事故 得請求之住院保險金日數為28日（按：49日-21日＝28日）。㈣、如原告前項請求有理由，則原告得請求之理賠保險金數額為 何部分：
①、系爭第一次保險事故被告應再給付理賠金159,000元。 ⑴系爭壽險甲型附約之住院保險金：86,000元 計算式：2,000元×43天＝86,000元 ⑵系爭健康保險之住院日額保險金：86,000元 計算式：2,000元×43天＝86,000元 ⑶系爭健康保險之長期住院生活補助保險金：24,000元 計算式：2,000元×12天＝24,000元 ⑷系爭健康保險之出院療養保險金：43,000元 計算式：1,000元×43天＝43,000元 ⑸被告已給付之金額為8萬元，應予扣除。 ②、系爭第二次保險事故被告應再給付理賠金65,000元。 ⑴系爭壽險甲型附約之住院保險金：56,000元 計算式：2,000元×28天＝56,000元 ⑵系爭健康保險之住院日額保險金：56,000元 計算式：2,000元×28天＝56,000元 ⑶因此次請求住院日數未超過31日，故無從請求系爭健康保險 之長期住院生活補助保險金（原告不爭執，見本院卷第53頁 ）。
⑷系爭健康保險之出院療養保險金：28,000元 計算式：1,000元×28天＝28,000元 ⑸被告已給付之金額為7萬5千元，應予扣除。 ③、以上系爭第一次、第二次保險事故理賠金合計為224,000元。五、結論：
㈠、本件原告依系爭保險契約請求被告給付保險金22萬4,000元， 及其中159,000元自110年10月19日起、另其中65,000元自11 1年1月27日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為 有理由，應予准許；至超逾此範疇之部分，尚乏依憑，應予 駁回。
㈡、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條、第87條第1項。㈢、本件原告勝訴部分，係適用簡易訴訟程序所為被告部分敗訴 之判決，依同法第389條第1項第3款之規定，應依職權宣告 假執行。此部分雖經原告陳明願供擔保，聲請宣告假執行， 惟其聲請不過係促請法院依職權發動，本院毋庸就其聲請為 准駁之裁判。又被告業聲明願供擔保請准免為假執行，於法 並無不合，爰依同法第392條第2項規定，酌定擔保金如主文
所示。至於原告其餘假執行之聲請，因原告其餘之訴經駁回 而失所附麗，應併予駁回之。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據， 經審酌後認於本判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘 明。
中 華 民 國 112 年 7 月 25 日 臺灣臺南地方法院臺南簡易庭
法 官 吳金芳
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須附繕本），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 112 年 7 月 25 日 書記官 李崇文
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