臺灣臺南地方法院民事判決 106年度醫字第20號
原 告 戴貝珍
戴知言
原 告 戴陳秀代
共 同
訴訟代理人 黃清濱律師
複 代理人 李冠廷律師
被 告 奇美醫療財團法人奇美醫院
法定代理人 邱仲慶
被 告 鄭伯智
柯念吟
陳耄逵
共 同
訴訟代理人 蔡淑文律師
上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，經本院於民國109 年
8 月25日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
㈠訴外人戴榮浚因偶發性胸悶，於民國（下同）106 年8 月7 日至被告奇美醫療財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）住院 ，經該院主治醫師鄭伯智診斷為冠心症及三條冠狀動脈狹窄 ，並安排於同年月27日住院施行達文西冠狀動脈繞道手術（ 下稱系爭手術）。惟戴榮浚於翌日（28日）手術中併發內膜 剝離主動脈破裂，經鄭伯智改施行升主動脈置換手術，當日 術後轉入加護病房，嗣於同年9 月4 日15時43分，因缺血性 腦中風併中樞衰竭死亡。
㈡然戴榮浚於手術前已有糖尿病、高血壓、慢性腎臟病第三期 、膽結石接受腹腔鏡膽囊切除術、總膽管結石術、腦血管瘤 破裂併蜘蛛膜下腔出血及水腦症術後（置放腦室腹膜腔引流 管手術後）等病史，鄭伯智並未確實評估戴榮浚是否適合施 行系爭手術，且因其告知僅有3%手術死亡及合併症風險，戴 榮浚遂同意接受手術，但手術同意書未由戴榮浚親自簽字， 而是由其高齡母親代簽等情，足認鄭伯智對於戴榮浚之術前 評估及告知應有疏失。又戴榮浚於手術中發生心臟震顫，鄭 伯智對其施以心臟電擊，引發內膜主動脈剝離，致需改施行 升主動脈置換手術，亦因鄭伯智手術之進行疏失所致。再鄭
伯智於手術後復未為戴榮浚安排檢查追蹤病情變化，且於戴 榮浚術後當晚抽痰無咳嗽反應，出現昏迷指數3 分、瞳孔放 大（無光反射）、四肢肌力0 等異常狀況時，護理人員無法 聯繫其到場處置，因而延誤治療，其對於戴榮浚之術後照護 亦有疏失，與戴榮浚之死亡應有因果關係。
㈢另被告陳耄逵為戴榮浚手術當日17時至翌日8 時之加護病房 值班住院醫師，被告柯念吟則為當日16時至24時小夜班護理 師，在戴榮浚術後出現異常狀況後，陳耄逵未親自診療病因 ，僅以電話醫囑開立點滴，柯念吟未及時通知主治醫師，亦 未作其他處理，其二人之術後照護均有疏失，且與戴榮浚之 死亡，亦無法排除因果關係。而奇美醫院為鄭伯智、陳耄逵 及柯念吟之僱用人，對該三人因過失不法侵害行為，應負連 帶賠償責任，戴榮浚與奇美醫院之間亦有成立醫療契約，原 告戴貝珍、戴知言及戴陳秀代分別為戴榮浚之子女及母親， 爰依侵權行為及債務不履行之法律關係，起訴請求被告應連 帶賠償戴榮浚之喪葬費用新臺幣（下同）43萬元，以及精神 慰撫金各150萬元。
㈣並聲明：
⒈被告應連帶給付戴陳秀代150 萬元、戴貝珍193 萬、戴知言 150 萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週 年利率5 ％計算之利息。
⒉請准原告供擔保得為假執行。
二、被告答辯：
㈠依醫療法第82條規定，醫事人員因執行醫療業務致生損害於 病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床 專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。前2 項注意義務之 違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫 療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀 情況為斷。基此，鄭伯智、柯念吟、陳耄逵等醫療從業人員 有無過失，應依此規定判斷。又衛生福利部辦理之醫療糾紛 鑑定，係基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與 醫療水準，提供之公正、客觀之意見。故對於醫療糾紛認定 責任歸屬，自有相當之證明力，而本件所進行之達文西冠狀 動脈繞道手術，有其複雜性及高度專業性，該部醫事審議委 員會醫事鑑定小組之鑑定意見（下稱醫審會鑑定意見），更 具有不可取代性。
㈡病人有進行系爭手術之必要性，且術前已充份了解各種治療 方案及風險。病人原有高血壓、糖尿病、高血脂症、慢性腎 功能不全，腦動脈瘤破裂合併陳舊出血性腦中風，兩處重要 腦動脈接受血管封堵術，肢體功能輕度受損，另有膽囊切除
、雙側白內障切除與水晶體植入手術，因右冠動脈及左迴旋 動脈狹窄，接受冠動脈氣球擴張及支架植入手術等病史。其 於106 年8 月間因心絞痛至奇美醫院心臟內科吳文憲醫師門 診，同月7 日進行心導管檢查出為冠動脈三條狹窄、三處左 心室心肌功能受及左心室射出率53.9 %，當時吳文憲醫師已 先與病人討論氣球擴張術、塗藥支架及冠狀動脈繞道手術之 風險及優劣，並會診心臟外科吳南鈞醫師，原預約於同月10 日至吳南鈞醫師門診討論傳統冠狀動脈繞道手術細節，惟其 自行改掛同月9 日鄭伯智醫師門診，故病人於鄭伯智門診前 ，就自身疾病之治療方案，已經其他醫師說明而有相當了解 ，因欲採行較先進之達文西手術，才會主動求診於鄭伯智。 而鄭伯智於手術前之同月9 日、16日門診及27日住院，已三 度向病人及其家屬說明手術概況、風險及併發症，經病患及 家屬了解並同意後，始施行手術；另麻醉醫師也於同月25日 術前麻醉說明書，記載術中中風、心肌梗塞之風險，均足可 使病人充分了解手術之風險。至病人交回之同意書，為何由 其母親所簽屬，則不得而知，醫療實務上由病人家屬簽署手 術同意書，亦屬常見，原告另陳稱鄭伯智未說明內膜剝離主 動脈破裂之風險，違反說明義務之情詞，亦經醫審會鑑定意 見說明此屬於手術中大出血及休克之原因之一，鄭伯智於手 術同意書告知手術中發生流血不止及心臟休克併發症之可能 性，已包含此風險之告知。
㈢病人之內膜剝離大動脈破裂在胸主動脈處，與系爭手術並無 直接因果關係，當日手術進行至14時已即將結束，病人於14 時18分突然心跳停止，鄭伯智研判為突發第一型內膜剝離主 動脈破裂，堵塞冠狀動脈口而引發心跳停止，立即改行升主 動脈更換手術挽救病人生命。而病人之大動脈內膜剝離發生 部位是在胸主動脈鈣化斑區，研判是自然發生，與系爭手術 部位位於心臟壁血管，兩者並不相同，發生時間也在冠狀動 脈吻合結束後，非繞道手術所造成，與系爭手術並無直接因 果關係，亦經醫審會鑑定認定。至鄭伯智為病人開立之死亡 證明書，乃將有關之病情均予填載，非謂系爭手術為造成病 人內膜主動脈瘤破裂之原因，原告顯有曲解，並不足採。 ㈣病人發生胸主動脈內膜剝離時，鄭伯智即採行大動脈重建手 術，該急症死亡風險高達30-50%，最多的合併症是流血不止 ，其次是缺血性腦中風。病人術後進入加護病房，21時12分 初步身體評估GCS 昏迷指數為三分，心跳76/min、血壓132/ 63 mmHg，肢體血氧飽和度100% ，瞳孔尺寸右/左5mm/5mm， 鄭伯智於21時25分診視病人，醫囑三種輸液（葡萄糖鹽水、 代用血漿、乳酸林格氏液），兩種血管擴張藥（稀釋靜脈血
管擴張藥NTG0.5mg/cc,5-20cc/hr、稀釋動脈血管擴張藥 Perdipine 0.5-2 ug/Kg/min靜脈注射），三種臨時口服降 血壓藥（Norvasc、Diovan、Apresolin, P.152）使收縮壓 維持在130毫米汞柱；於21時40分給予胰島素16單位點滴注 射，及每500 cc葡萄糖鹽水加10單位胰島素控制血糖。22時 45分，病人抽血檢查呈現乳酸增加之輕度酸血症（lactate :8.6, pH:7.31,BE:-5），鄭伯智於醫囑輸注血球兩單位， 代用血漿500 cc，並告知值班護理師柯念吟在00時00分時再 度抽血檢查，病人於隔日0時5分抽血檢查顯示乳酸上升狀況 於補充血液後稍有改善，當時GCS昏迷指數為3分，瞳孔尺寸 右/左：5mm/4mm，凌晨2時59分血壓和心跳漸趨穩定，但小 便流量減少，值班住院醫師陳耄逵分析判斷當時靜脈輸注點 滴電解質葡萄糖液60cc/hr和代用血漿Voluven 40cc/hr輸注 劑量不夠，於是增加給予乳酸林格液每小時250cc，2小時共 50 0cc靜脈滴注。病人於凌晨4時00分神經學檢查GCS昏迷指 數仍為3分，瞳孔尺寸右/左：5mm/5mm，凌晨5時00分小便流 出量在輸液後有明顯改善，神經學檢查GCS昏迷指數為3分， 瞳孔尺寸右/左：6mm/5mm，上午10時35分並給予常規Noopol 神經保護藥物治療等醫療處置，並未有遲延診療之情事。 ㈤再陳耄逵於病人術後轉入加護病房後前往診視，當時鄭伯智 醫師亦在場，相關醫囑及處置優先遵從主刀醫師之指示，其 僅於翌日凌晨3 時許接獲大夜班護理師電話回報病人已無降 壓藥物使用，心跳74-75bpm、血壓000-000mmHg ，葡萄糖及 代用血漿使用中，尿量減少等病況，醫囑增加給予乳酸格林 液靜脈滴注，之後並未再接獲病況危急或惡化通知。另柯念 吟對於病人術後轉入加護病房之照護，除依鄭伯智醫師醫囑 給予病人針劑藥物等輸注外，於22時45分向鄭伯智回報抽血 檢驗結果等生命徵象，並預定於凌晨0 時再次抽血追蹤回報 。其間於23時05分時為病人進行口腔護理及擦臉，協助病人 抽痰無咳嗽反應，23時25分依臨床徵象評估病人生命徵象昏 迷指數3 分、左瞳孔5.00mm、右瞳孔6.00mm、全身肌力0 分 ，與轉入時病況並無重大變化，亦與重大手術後麻醉尚未消 褪病人之狀況並無特異之處，故將待凌晨0 時抽血後一併回 報鄭伯智，迄0 時05分抽血檢驗值完成，柯念吟要回報病人 之抽血檢驗值及生命徵象，但鄭伯智醫師未接聽電話，當時 已至下班時間，又非屬緊急醫療事件，乃交班予大夜班護理 師向鄭伯智醫師回報。是鄭伯智、陳耄逵及柯念吟對於病人 之術後治療及照護均無疏失，亦有醫審會鑑定意見可參。原 告所指摘均為一已之主觀臆測，並將鑑定意見斷章取義，實 不足採。
㈥此外，病人尚積欠奇美醫院醫療費用359,498 元，應由原告 繼承，被告依民法第334 條規定主張抵銷。另因病人本有多 重疾病，心臟疾患亦不輕，本屬開刀高風險群，術中發生動 脈剝離，此危險因素不應全推由醫護團隊承擔，故被告併主 張類推適用與有過失之規定，衡平減輕賠償責任。 ㈦並均聲明：⒈原告之訴駁回。⒉被告如受不利判決，請准供 擔保得免為假執行。
三、兩造不爭執事項（見本院醫字卷第279-280頁）： ㈠鄭伯智、陳耄逵及柯念吟分別為奇美醫院之主治醫師、住院 醫師及護理師。
㈡鄭伯智於106 年8 月28日以達文西機械手臂，為戴榮浚進行 於冠狀動脈繞道手術，戴榮浚於手術中發生內膜剝離主動脈 破裂，鄭伯智改施行升主動脈置換手術，當日術後於21時12 分轉入加護病房，於同年月30日接受電腦斷層掃描，嗣於同 年9 月4 日15時43分因缺血性腦中風併中樞衰竭死亡。 ㈢陳耄逵為手術當日17時至翌日（29日）8 時之加護病房值班 住院醫師，柯念吟為當日小夜班護理師（16時至24時）。 ㈣系爭手術同意書由戴榮浚之母親戴陳秀代簽名，麻醉同意書 由戴榮浚簽名。手術同意書經手寫記載：「⑴3%手術死亡及 合併症發生的危險合併症。⑵如中風惡化、植物人、肺炎、 心律不整、心臟休克。⑶新發作心肌梗塞、胃腸肝腎功能減 退、流血不止、傷口發炎、菌血症、敗血休克」；麻醉同意 書記載「⑷術中中風、心肌梗塞之風險」、「病患體位等級 4 級：重度疾病。麻醉期間死亡率：7.8 ～23% 」。 ㈤戴榮浚於系爭手術前，有糖尿病、高血壓、慢性腎臟病第三 期、膽結石接受腹腔鏡膽囊切除術、總膽管結石術、腦血管 瘤破裂併蜘蛛膜下腔出血及水腦症術後（置放腦室腹膜腔引 流管手術後）等病史。
㈥原告為戴榮浚之子女及母親，提起本件訴訟前，已另對被告 三人提出告訴業務過失致死案件，經臺灣臺南地方檢察署檢 察官（下稱臺南地檢署）囑託醫審會鑑定後，而以108 年度 醫偵字第21號為不起訴處分確定。原告再聲請交付審判，亦 經本院108 年度聲判字第67號刑事裁定駁回。四、兩造爭執事項（同卷第281頁）：
㈠鄭伯智對於戴榮浚之術前評估及告知有無疏失？ ㈡鄭伯智對於戴榮浚進行之手術有無疏失？
㈢鄭伯智、陳耄逵及柯念吟對於戴榮浚之術後治療及照護有無 疏失？
㈣原告依侵權行為或債務不履行之規定，請求被告連帶賠償戴 榮浚之喪葬費用及原告之精神慰撫金，有無理由？如有理由
，得請求賠償之金額為多少？
㈤被告主張以戴榮浚積欠之醫療費用359,498 元抵銷原告請求 之金額，有無理由？原告抗辯被告奇美醫院之醫療費用請求 權時效已消滅，有無理由？
五、本院之判斷：
㈠按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 。民法第184 條第1 項前段定有明文。次按因可歸責於債務 人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或 給付不能之規定行使其權利；因不完全給付而生前項以外之 損害者，債權人並得請求賠償；債務人因債務不履行，致債 權人之人格權受侵害者，準用第192 條至第195 條及第197 條之規定，負損害賠償責任，民法第227 條、227 條之1 亦 分別定有明文。又民法第184 條第1 項前段規定侵權行為以 故意或過失不法侵害他人之權利為成立要件，故主張對造應 負侵權行為損害賠償責任者，對於對造之有故意或過失應負 舉證責任（最高法院58年台上字第1421號裁判要旨參照）。 而在債務不履行，債務人所以應負損害賠償責任，係以有可 歸責之事由存在為要件。故債權人苟證明債之關係存在，債 權人因債務人不履行債務（給付不能、給付遲延或不完全給 付）而受損害，即得請求債務人負債務不履行責任，如債務 人抗辯損害之發生為不可歸責於債務人之事由所致，即應由 其負舉證責任，如未能舉證證明，自不能免責。是債權人以 債務人給付不完全為由，請求債務人損害賠償，應就債務人 有給付不完全之事實舉證，債務人如欲免責，則須就其給付 不完全非可歸責於己之事實負舉證責任（最高法院82年度台 上字第267 號、90年度台上字第116 號判決意旨參照）。故 在舉證責任分配上，若依構成要件分類說，在債務不履行之 請求權部分，對於債務人而言，有無不可歸責事由，固應由 債務人舉證，惟醫療訴訟中，病患與醫院成立醫療契約，該 醫療契約並不擔保醫療給付之結果（治癒），而係給付相當 水準之治療行為，與一般契約關係有不同之特性。蓋醫療行 為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，是判 斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違 反，必須斟酌醫療當時之醫療專業水準、醫師就具體個案之 裁量性、病患之特異體質等因素而為綜合之判斷。則關於醫 療契約不完全給付之可歸責事由是否存在，病患至少應就醫 師在醫療過程中有何過失之具體事實負主張責任，若僅主張 醫療結果並未成功或造成損害，基於醫療行為具上開高度危 險性、裁量性及複雜性之特徵，及醫療契約非必以成功治癒 疾病為內容之特性，不能認為病患已就醫師具體違反注意義
務之不完全給付事由有所主張證明。據此，仍可認原則上應 由債權人就債務人之可歸責性負舉證責任，而同於侵權行為 舉證責任分配，僅於個案有違武器平等原則之情形時，降低 證明或轉換舉證責任，適用民事訴訟法第277 條但書規定。 ㈡本件依兩造不爭執事項㈠、㈡、㈢所示，鄭伯智、陳耄逵及 柯念示吟分別為奇美醫院之主治醫師、住院醫師及護理師。 鄭伯智於106 年8 月28日以達文西機械手臂，為戴榮浚進行 於冠狀動脈繞道手術，戴榮浚於手術中發生內膜剝離主動脈 破裂，鄭伯智改施行升主動脈置換手術，當日術後於21時12 分轉入加護病房，於同年月30日接受電腦斷層掃描，嗣於同 年9 月4 日15時43分因缺血性腦中風併中樞衰竭死亡。陳耄 逵為手術當日17時至翌日（29日）8 時之加護病房值班住院 醫師，柯念吟為當日小夜班護理師（16時至24時）等事實， 固堪認定。惟原告主張鄭伯智對於戴榮浚有術前評估及告知 疏失、術中及術後治療疏失，陳耄逵及柯念吟亦有術後治療 及照護疏失等情事，既均為被告所否認，依前開說明，原告 自應就鄭伯智、陳耄逵及柯念吟對於戴榮浚之手術醫療及照 護行為有何過失之具體事實，負舉證之責。
㈢原告主張鄭伯智對於戴榮浚之術前評估及告知有疏失部分： ⒈按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親 屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症 及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得 為之。醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配 偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預 後情形及可能之不良反應，醫療法第63條第1 項及第81條定 有明文。另醫師法第12條之1 亦規定：「醫師診治病人時， 應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預 後情形及可能之不良反應。」此分別係醫療機構及醫師之告 知義務規定，為病人自主決定權的保障。是依上開告知說明 義務規定，醫師應盡之說明義務，至少應包含：⑴診斷後所 認之病名、病況、預後及不接受治療之後果；⑵建議治療方 案及其他可能之替代治療方案暨其利弊可能；⑶治療風險、 常發生之併發症及副作用，或雖不常發生，但若發生可能產 生嚴重後果之風險、治療之成功率（死亡率）；⑷醫院之設 備及醫師之專業能力等事項。又因醫療行為具有高度專業性 及複雜性，上開告知說明義務之範圍，應以客觀上理性病人 為準，對於理性病人認為重要之項目已以口頭或書面等方式 說明者，即已盡客觀上必要說明義務。
⒉依兩造不爭執事項㈣所示，系爭手術同意書由戴榮浚之母親 戴陳秀代為簽名，麻醉同意書則由戴榮浚簽名。手術同意書
經手寫記載：「⑴3%手術死亡及合併症發生的危險合併症。 ⑵如中風惡化、植物人、肺炎、心律不整、心臟休克。⑶新 發作心肌梗塞、胃腸肝腎功能減退、流血不止、傷口發炎、 菌血症、敗血休克」；另麻醉同意書記載「⑷術中中風、心 肌梗塞之風險」、「病患體位等級4 級：重度疾病。麻醉期 間死亡率：7.8 ～23% 」等情，並無違反上開醫療機構及醫 師之告知義務規定。原告以手術同意書由病人母親代為簽名 之情事，指摘有違反告知義務規定之陳詞，尚難認可採。 ⒊又依兩造不爭執事項㈤所示，戴榮浚於系爭手術前，固有糖 尿病、高血壓、慢性腎臟病第三期、膽結石接受腹腔鏡膽囊 切除術、總膽管結石術、腦血管瘤破裂併蜘蛛膜下腔出血及 水腦症術後（置放腦室腹膜腔引流管手術後）等病史。然其 是否有不適合進行系爭手術之情況？鄭伯智之術前評估及手 術風險告知是否符合醫療常規？鄭伯智是否應告知病人及其 家屬系爭手術可能發生內膜剝離主動脈破裂之併發症？此部 分爭議，復據醫審會鑑定意見，認為：⑴臨床上，一般認為 不適合進行達文西冠狀動脈繞道手術之病況，包括嚴重肺高 壓、嚴重慢性阻塞性肺病、不穩定血流動力學狀態、冠狀動 脈嚴重鈣化及緊急手術等。本案依病歷紀錄，病人接受冠狀 動脈繞道手術前，雖有糖尿病、高血壓、慢性腎臟病第三期 、膽結石接受腹腔鏡膽囊切除術、總膽管結石術後、腦血管 瘤破裂併蜘蛛膜下腔出血及水腦症術後（置放腦室腹膜腔引 流管手術後）等病史，惟並無前揭不適合以達文西機械手臂 進行冠狀動脈繞道手術之醫療情況，鄭鄭伯智同意為病人進 行手術，並無逾越合理臨床專業裁量。⑵依病歷紀錄，鄭伯 智所為之「術前評估」，包括胸部X光、血球計數、血糖、 肝腎功能、心導管及電腦斷層掃描等檢查，符合醫療常規。 106年8月27日進行手術風險告知，並於手術同意書上書寫說 明達文西冠狀動脈繞道手術有3％手術死亡及合併症發生之 危險，合併症如中風惡化、植物人、肺炎、心律不整、心臟 休克、新發作心肌梗塞、胃腸肝腎功能減退、流血不止、傷 口發炎、菌血症或敗血休克，當日17時45分由家屬代為簽署 手術同意書，此過程亦符合醫療常規。⑶心臟手術中內膜剝 離主動脈破裂之發生率，依文獻報告為萬分之4，屬於手術 中大出血及休克之原因之一，鄭伯智已於手術同意書告知手 術中發生流血不止及心臟休克併發症之可能性，概已包含內 膜剝離主動脈破裂帶來之後果，告知事項所載之風險已足夠 等情，亦有鑑定書供參（見臺南地檢署108年度醫偵字第21 號偵查卷宗第1-2、9-10頁鑑定書鑑定事由㈠之1.2及鑑定意 見㈠之1.2⑴⑵）。
⒋是原告主張鄭伯智對於戴榮浚之術前評估及告知有疏失之部 分，尚乏實據，自無可採。
㈣原告又主張鄭伯智於手術中對戴榮浚施以心臟電擊，引發內 膜主動脈剝離，致需改施行升主動脈置換手術，係因鄭伯智 手術進行疏失所致等情節：
⒈查鄭伯智施行系爭手術過程，係在體外循環支持下，使用達 文西機械手臂摘取病人左內乳動脈，依麻醉紀錄記載於12時 15分開始使用中度低溫全身體外循環維持病人全身新陳代謝 ，於13時05分以心室震顫器引發心室顫動開始，之後在心室 震顫並使用穩定器之下，進行左內乳動脈至左前降支冠狀動 脈吻合，完成回溫，並使用去顫器將心律恢復。麻醉紀錄記 載於13時52分使用電擊去顫器將心室顫動矯正為正常心臟頻 率。因此，鄭伯智於手術中施以心臟電擊，是否為達文西機 械手臂手術之常規流程，抑或為突發緊急狀況之急救措施？ 有無違反醫療常規？病人之後於14時18分突發第一型內膜剝 離主動脈破裂之原因為何？與系爭手術是否有直接因果關係 ？病人之死亡與鄭伯智所執行之系爭手術有無直接因果關係 等疑義，均涉及鄭伯智所施行之手術有無疏失。 ⒉而上述疑義題，經醫審會鑑定意見認為：⑴106年8月28日手 術過程，依麻醉紀錄記載「12：15體外循環開始，13：05外 科引發的心室顫動開始」，之後在心室顫動並使用穩定器之 下，進行左內乳動脈至左前降支吻合，完成後回溫，並使用 去顫器將心律恢復。依麻醉紀錄記載「13：52分使用電擊去 顫200焦耳，外科引發的心室顫動結束」，準備開始脫離體 外循環。故鄭伯智所施行之手術方式，係使用達文西機械手 臂進行冠狀動脈繞道手術方式之一，並非突發緊急狀況之電 擊急救措施。⑵依護理紀錄（第149頁)，106年8月28日21： 12記載「轉入摘要：由手術房轉入，此次手術本預執行達文 西手術，但因術中心電圖突呈現心跳停止（asystole），故 予強心劑（Bosmin），心電圖呈心室顫動(VF)，曾給予電擊 使用，緊急執行開胸手術…」，對照手術紀錄及麻醉紀錄， 並無其他電擊措施，因此判斷住院護理紀錄所載「曾給予電 擊使用」與手術中讓心室顫動結束之電擊為同一行為，此行 為並未違反醫療常規。⑶依手術紀錄，內膜剝離之位置在升 主動脈與降主動脈，而冠狀動脈繞道手術部位是位於心臟壁 上的血管，兩者並不相同。發生內膜剝離之原因，為主動脈 弓之遠端有潰瘍，此處亦非手術部位，與本案手術無關。依 病歷紀錄，鄭伯智之術前說明，如中風惡化、植物人等，皆 是手術可能之併發症。加上病人於手術中發生主動脈剝離後 ，曾發生心跳停止，鄭醫師並於緊急狀況之下更改手術方式
，施行升主動脈置換手術，而此手術亦為可能發生腦缺氧缺 血性病變風險之術式。故突發第一型內膜剝離主動脈破裂之 狀況，雖與手術後發生之腦缺氧缺血性病變難謂無關，惟此 乃為治療突發第一型內膜剝離主動脈破裂病人所必要之手術 處置。⑷病人之死亡原因，源自於鄭醫師施行冠狀動脈繞道 手術中，病人突然發生內膜剝離及主動脈瘤破裂，需緊急更 改手術方式，而併發缺血性腦中風及中樞衰竭，最後造成病 人死亡。然同上開鑑定意見之說明，內膜剝離及主動脈瘤破 裂係因為有遠端主動脈弓潰瘍破裂所致，此潰瘍處並非手術 步驟直接進行之部位。再者，本案進行之2個術式，皆具導 致腦部缺氧缺血性病變之風險，誠如手術同意書所載「有3 ％手術死亡及合併症發生的危險，合併症如中風惡化、植物 人…」。故本案手術與突然發生主動脈剝離之危急狀況，均 可能是缺血性腦中風之原因，然鄭醫師之手術過程皆符合醫 療常規，並未發現有疏失之處，其手術處置與病人死亡無關 等情，亦據鑑定書載明（見同上偵查卷宗第1-3、10 -11、 15頁鑑定書鑑定事由㈠之3.4.8及鑑定意見㈠之3⑴⑵.4.8） 。
⒊據此，鄭伯智於術中對戴榮浚施以心臟電擊，乃使用達文西 機械手臂進行冠狀動脈繞道手術之措施，病人於術中發生主 動脈剝離部位，亦非手術部位，與系爭手術無關。鄭伯智更 改施行升主動脈置換手術，亦為治療此緊急併發症必要之處 置，均未違反醫療常規，是其手術處置與病人死亡無關等情 ，均堪認定。是原告陳稱鄭伯智施行之手術有疏失云云，亦 無從憑採。
㈤原告再主張鄭伯智、陳耄逵及柯念吟對於戴榮浚之術後治療 及照護有疏失乙節：
⒈查戴榮浚術後於21：00轉送加護病房，21：12小夜班柯護理 師記載病人心跳82次/ 分、呼吸12次/ 分、血壓132/83mmHg 、血氧飽和度100 ％，昏迷指數2E分( E1VEM1) ，左曈孔（ 緩慢）5mm 、右瞳孔（緩慢）5 mm，四肢肌力皆為0 分。21 ：15至21：20期間病人收縮壓高至190 ～220 mmHg，依醫囑 給予增加注射藥物，21：27鄭醫師診視病人，加上口服降壓 藥物治療，22：00病人心跳93次/ 分、呼吸12次/ 分、血壓 132/57 mmHg 、血氧飽和度98％。23：00心跳104 次/ 分、 呼吸12次/ 分、血壓111/53 mmHg 、血氧飽和度97％，23： 10收縮壓在110 ～120 mmHg之間，23：20收縮壓120 ～000 mmHg。23：25昏迷指數2E分( E1VEM1) ，無咳嗽反射，左曈 孔（無反應）5 mm，右瞳孔（無反應）6m m，四肢肌力皆為 0 分，23：57收縮壓140 ～150 mmHg，增加藥物劑量。8 月
29日00：00柯護理師記載病人心跳為111 次/ 分、呼吸17次 / 分、血壓146/67 mmHg 、血氧飽和度100 ％。00：05記載 「昏迷指數E1VEM1、雙眼瞳孔右大左小、無對光反射、無咳 嗽反射」。故8 月28日病人轉入加護病房至8 月29日00：00 為止，血壓雖曾升高，惟經藥物治療多能維持在110 ～000 mmHg間，昏迷指數均為E1VEM1，病人之病情、生命徵象及神 經學狀態並無明顯變化。
⒉依護理紀錄（病歷第156 頁) ，106 年8 月28日23：25記載 「昏迷指數E1VEM1，咳嗽反射無，左曈孔（無反應）5 mm， 右瞳孔（無反應）6 mm，四肢肌力皆為0 分，待告知主治醫 師」，有通知醫師之需要。然在此之前，亦記載「值班陳醫 師於8 月28日22：01診視胸部X 光，表示氣管內管位置尚可 ，22：45護理師告知鄭醫師監測中心靜脈壓12 mmHg ，鄭醫 師囑輸紅血球濃厚液2 單位及輸液Voluven 500 mL」，皆顯 示鄭醫師及陳醫師於手術結束當晚，與加護病房密切聯絡掌 握病情，給予醫囑診治，23：25護理師亦已通知值班醫師到 場診視，符合醫療常規。
⒊手術結束當晚，鄭醫師多次親自診視病人及給予醫囑處置， 依病歷紀錄，21：25鄭醫師診視，因病人收縮壓為190 ～00 0 mmHg，乃調高藥物滴速，21：27鄭醫師診視病人後，加上 口服降壓藥物治療，醫囑維持收縮壓小於130 mmHg。21：40 鄭醫師檢視血液氣體分析報告後，給予注射胰島素。22：45 柯護理師監測中心靜脈壓為12mmHg，告知鄭醫師，醫囑輸紅 血球濃縮液2 單位及輸液Voluven500 mL ，以維持收縮壓在 130 ～140 mmHg間。23：00病人心跳104 次/ 分、呼吸12次 / 分、血壓111/53 mmHg ，調降藥物滴速。23：25給予紅血 球濃縮液( PRBC) 輸血，23：57病人收縮壓140 ～150 mmHg ，增加藥物滴速。8 月29日00：00柯護理師記載病人心跳為 111 次/ 分、呼吸17次/ 分、血壓146/67mmHg、血氧飽和度 100 ％。故病人轉入加護病房至8 月29日00：00期間，鄭醫 師均因應病情給予必要之處理，且病情未惡化，鄭醫師並無 遲延治療之疏失。
⒋106 年8 月28日23：25病人之病情及神經學狀態，顯示其術 後持續昏迷未清醒，有安排電腦斷層掃描檢查之必要性，然 安排檢查之時間，需考慮病人生命徵象、出血量、用藥及手 術過程等因素。病人當晚血壓不穩定，有密切調整藥物之需 求，不宜移動病人，再加上本案因進行主動脈置換手術，腦 血流停止時間為25分鐘，病人甦醒時間有延後之可能性，因 此8 月28日23：25鄭醫師未立即安排電腦斷層掃描檢查，而 於8 月30日安排此檢查，並未違反一般臨床專業裁量。病人
意識狀況及病情變化，主要來自於手術中腦部血流不足所導 致之「缺氧缺血性病變」，電腦斷層掃描檢查執行與否，並 非造成病人不可逆傷害或致生死亡之原因。
⒌依護理紀錄，106 年8 月28日23：05柯護理師記載「協助抽 痰無咳嗽反應，續觀察神經學變化並待告知主治醫師」。23 ：10病人收縮壓在120 ～130 mmHg，調降藥物滴速。23：25 記載「昏迷指數E1VEM1，咳嗽反射無，左曈孔圓形（無反應 ）5 mm，右瞳孔（無反應）6 mm，四肢肌力皆為0 分」，並 依醫囑給予紅血球濃縮液( PRBC) 輸血，23：57病人收縮壓 為140 ～150 mmHg，給予增加藥物滴速。8 月29日00：00病 人心跳為111 次/ 分、呼吸17次/ 分、血壓146/67 mmHg 、 血氧飽和度100 ％。01：00記載「昏迷指數E1VEM1，咳嗽反 射未評估，左曈孔圓形（緩慢）4 mm，右瞳孔圓形（緩慢） 5 mm，四肢肌力皆為0 分」。02：59記載「病人已無降壓藥 物使用，心跳74～75次/ 分鐘、收縮壓為100 ～107 mmHg、 末梢溫暖、尿量20 mL/每小時，值班陳醫師知，囑給予乳酸 林格氏液500 mL靜脈滴注2 小時」。04：00病人心跳76次/ 分、呼吸13次/ 分、血壓140/75 mmHg ，昏迷指數E1VEM1， 咳嗽反射無，左曈孔圓形（無反應）5 mm，右瞳孔圓形（無 反應）5 mm，四肢肌力皆為0 分。05：00病人血壓151/82mm Hg，05：30護理師致電鄭醫師，告知昏迷指數E1VEM1，左曈 孔（無反應）5 mm，右瞳孔（無反應）6 mm，四肢動度0 分 及血液檢查結果，鄭醫師醫囑指示給予乳酸林格氏液500mL 及硫酸鎂1 支，控制收縮壓小於160 mmHg。綜上，106 年8 月28日23：05至8 月29日05：30期間，醫師及護理師均積極 給予監測血液動力學參數與神經學狀況及調整藥物與輸液， 以維持生命徵象之穩定，病人所受之照護、檢查及診療，均 符合醫療常規
⒍依護理紀錄，106 年8 月28日23：05記載「協助抽痰無咳嗽 反應，續觀察神經學變化並待告知主治醫師」。23：10病人 收縮壓在110 ～120 mmHg之間，調降藥物滴速。23：20病人 收縮壓120 ～130 mmHg，調降藥物滴速。23：25記載「昏迷 指數E1VEM1，咳嗽反射無，左曈孔圓形（無反應）5 mm，右 瞳孔（無反應）6 mm，四肢肌力皆為0 分，待告知主治醫師 」、「紅血球濃厚液( PRBC) 醫囑指示：輸血速度前15分鐘 20～40滴( gtt)、然後60～80滴，雙重核備無誤，觀察有無 輸血反應」，因當時為術後僅2 小時，仍有麻醉未退之可能 性。綜上，本案護理師執行術後一般護理照護，均符合醫療 常規。
⒎病人手術後，經轉送加護病房，依護理紀錄，106 年8 月28
日21：12小夜班柯護理師記載病人意識尚未清醒，昏迷指數 2E分( E1VEM1) ，左曈孔（緩慢）5mm ，右瞳孔（緩慢）5 mm，四肢肌力皆為0 分，當時病人心跳82次/ 分、呼吸12次 / 分、血壓132/83 mmHg 、血氧飽和度100 ％。且依病程紀 錄，值班醫師陳醫師於22：01診視胸部X 光檢查之影像，22 ：22說明治療計畫。8 月28日22：45柯護理師記載告知鄭醫 師監測中心靜脈壓12 mmHg ，鄭醫師囑輸紅血球濃縮液2 單 位及voluven500 mL 。8 月28日23：00柯護理師記載病人心 跳104 次/ 分，呼吸12次/ 分，血壓111/53 mmHg ，血氧飽 和度97％，調整藥物劑量。23：05記載「協助抽痰無咳嗽反 應，續觀察神經學變化並待告知主治醫師」，23：25病人昏 迷指數為E1VEM1，左曈孔（無反應）5 mm、右瞳孔（無反應 ）6 mm，四肢肌力皆為0 分，故8 月28日23：05後病人之病 情，較當日21：12時並無惡化。( 2)值班陳醫師已於106 年 8 月28日22：01診視胸部X 光檢查之影像，且22：45柯護理 師告知鄭醫師監測病人中心靜脈壓為12mmHg，鄭醫師囑輸紅 血球濃縮液2 單位及voluven 500 mL，皆顯示於術後短暫2 小時內，鄭醫師及陳醫師已與加護病房密切聯絡，掌握病人 病情，23：05後之病情並無惡化，故無立即通知醫師到場之 必要。綜上，柯護理師未通知主治醫師或值班醫師到場，並