公務員懲戒委員會判決 109年度澄字第3556號
移 送機 關 監察院 設臺北市○○區○○○路0段0號
代 表 人 張博雅 住同上
代 理 人 林科 住同上
李俊儒 住同上
廖千慧 住同上
被付懲戒人 鹿潔身 交通部臺灣鐵路管理局前局長
代 理 人 葉繼升律師
被付懲戒人 柳燦煌 交通部臺灣鐵路管理局機務處前副處長
代 理 人
兼 辯護 人 張雯峰律師
被付懲戒人 吳榮欽 交通部臺灣鐵路管理局綜合調度所所長
辯 護 人 葉繼升律師
上列被付懲戒人因違法失職案件，經監察院彈劾移送審理，本會
於109年6月3日辯論終結，判決如下：
主 文
鹿潔身、吳榮欽各降壹級改敘。
柳燦煌休職，期間陸月。
事 實
甲、監察院移送意旨略以：
壹、被彈劾人姓名、服務機關及職級：
鹿潔身 交通部臺灣鐵路管理局（下稱臺鐵局）前局長，相 當簡任第13職等（已退休）。
柳燦煌 臺鐵局機務處前副處長，副技術長級，相當簡任第 10職等（現任該局副總工程司）。
吳榮欽 臺鐵局綜合調度所所長，副業務長級，相當簡任第 10職等。
貳、案由：
被彈劾人鹿潔身自任職臺鐵局基層起，歷經各職至局長一職 ，深知列車自動防護系統（下稱ATP)及其遠端監視系統對於 行車安全之重要性，及該局相關組織文化之健全，對確保行 車安全之必要性，惟仍於任職局長期間因綜理局務不周，有 指揮監督之違失；被彈劾人柳燦煌於普悠瑪列車採購案疏於 檢驗測試程序之項目審定，致ATP遠端監視系統未作動即投 入營運，而無法防杜司機員恣意操作ATP，以維護行車安全 之違失；被彈劾人吳榮欽於普悠瑪列車採購案自檢驗、測試 與驗收，迄投入營運以來，未綜理所務，致ATP遠端監視系 統未能落實功效，未察知該系統未作動之違失，終因上開被 彈劾人等之失，致發生民國（下同）107年10月21日第6432 次普悠瑪列車翻覆事故，造成18人死亡、2百餘人受傷，財
務損失初估約新臺幣（下同）9.58億元以上。核其等違法失 職情節重大，爰提案彈劾。
參、違法失職之事實與證據：
一、ATP及其遠端監視系統之採購緣由及重要性：臺鐵局之列車 煞車系統，早期係安裝列車自動警告/煞車系統（ATW/ATS， 即使用於臺鐵局列車上與地上之設備，僅具有單點車速查核 與緊急緊軔能力之系統），後為提升鐵路行車安全，遂於88 年間，由臺鐵局電務處主責承辦ATP系統(具有連續性車控監 速之功能，以輔助司機適時減速或煞車，且於必要時，亦能 適時自動強制列車減速或煞車之系統)巨額採購案。ATP系統 於90年9月間由外商龐巴迪公司以總價合計31億9,474萬元得 標，契約約定完工期限為決標通知日後40個月內（94年1月5 日）。嗣於96年6月15日在宜蘭縣大里站至龜山站間，發生 臺鐵局司機員不當操作ATP之冒進號誌事故，造成5人死亡、 17人輕重傷之重大行車傷亡事件（下稱大里事件），經該局 電務處於98年1月15日以「ATP隔離開關增設遠端監視系統」 勞務採購案，為與原「行車調度無線電話系統」相容，簽請 採限制性招標並與原立約商，即三商電腦股份有限公司（下 稱三商公司）以議價方式辦理，至98年6月9日臺鐵局「環島 鐵路整體系統安全提昇計畫（ATP隔離開關增設遠端監視系 統）」勞務採購案（即臺鐵局為改善既設ATP車上設備關機 時，該局綜合調度所行控室所屬調度臺無法得知關機訊息， 必須利用既設行車調度無線電話車上設備連接既設ATP系統 ，將偵測ATP隔離開關狀態，傳送至綜合調度所各行控室所 屬調度臺進行遠端監視，並應與臺鐵局既設行車調度無線電 話系統主機界接及系統正常連線運作而建置之系統），由三 商公司以總價1,800萬元得標，並於99年5月27日完成驗收， 自即日起正式啟用。同時期，行政院於99年1月核定臺鐵局 整併原各購車計畫所報「臺鐵整體購置及汰換車輛計畫（00 00-0000）」，至99年12月30日由日本住友商事株式會社（ 下稱日商住友公司）取得該傾斜式電聯車136輛（下稱本案 電聯車）巨額採購案之決標，於100年1月6日完成簽約，並 自101年10月間起，分5批次，計17編組依序交車抵臺後，至 104年1月間陸續完成檢測驗收，逐批納入載客營運，臺鐵局 復於104年間，再增購16輛同款傾斜式電聯車，於同年12月 24日交車。本案電聯車現今全稱為「普悠瑪自強號列車」。二、臺鐵6432次普悠瑪列車於107年10月21日新馬站出軌事件（ 下稱本次事故）發生經過：本次事故列車於107年10月21日 以車次編號110車次自屏東潮州基地發車運轉至南港站，運 轉過程無異常，後駛入樹林調車場，始於是日13:38:28發生
「第8車空壓機強制停止」（空氣壓縮機，又稱主風泵，其 所製造之壓縮空氣，係提供全車軔機、空氣彈簧傾斜裝置等 所需之空氣源）之訊息，隨後又發生第1車空壓機強制停止 之情事，然該司機員卻漏未將此情形載入司機員動力交接簿 。嗣經接班之司機員於14:02:06在樹林調車場進行出庫檢查 作業，發現駕駛臺列車控制監視系統（下稱TCMS）監控面板 顯示「第1、8車空壓機強制停止」之訊息，然其並未排除故 障，即於14:49以車次編號6432車次自樹林站出發。列車於 行駛中，自15:39:12至16:16:18間，本次事故列車多次發生 總風缸（空壓機壓縮輸出之高壓空氣係送至總風缸儲存， Main Reservoir，下稱MR）壓力不足，故而自動切斷動力造 成抑制列車加速之情形，其中數次尚因MR壓力小於5.0bar（ 壓力單位，即每平方公分5.0公斤，下同），致停留軔機作 動而緊軔（煞車），使列車於16:00:07停於貢寮站前約1.3 公里處（里程八堵站向南起27公里0公尺處，即里程K27+000 ，下同），該司機員雖向機車調度員表達列車動力消失、空 壓機跳開、動力時好時壞等情形，但仍駕駛本次事故列車續 行前進，然於16:13:50又再因MR壓力小於5.0bar，停於大溪 站前約1.8公里處(即里程K43+000，大里與大溪站間），是 時檢查員黃清雲於16:13:52至16:15:06及16:16:19至16:17: 30間，與司機員通訊討論列車異常情況之排除方式，並建議 倘仍無法排除，可撥打張貼在駕駛台之檢查員行動電話向其 詢問。然該司機員結束與檢查員之通訊後，竟於16:17:55在 里程K43+000處，違反ATP無故障或應停用之情形不得關閉 ATP之規定，擅自關閉ATP，且關閉後未向行車調度員通報。 該司機員復於16:25:15許，透過頭城站值班站長向行車調度 員請求於頭城站停車，然因該司機員未據實告知其已關閉AT P，而有於非簡易站、招呼及號誌站之下一站（即頭城站） 停車重啟之必要，因而使本次事故列車自16:17:55起，即失 去ATP自動強制列車減速及煞車之防護功能。本次事故列車 續行於頭城站與宜蘭站期間，檢查員王文全持續以行車調度 無線電話，就列車動力時有時無之問題，向該司機員逐一詢 問停留軔機、TCMS面板、車側燈等訊號顯示情形，以判斷列 車動力異常原因。俟本次事故列車於16:34:49至16:37:50停 靠宜蘭站，宜蘭站列檢人員2人上車檢修本次事故列車，該 司機員以按壓TCMS面板備援傾斜觸控圖示數秒之方式，使第 8車之傾斜系統恢復正常，再將列車駛離宜蘭站朝羅東站方 向前進。本次事故列車行駛於宜蘭站至羅東站期間，檢查員 王文全於16:40:32至16:42:46間，經該司機員告知MR數值、 空壓機顯示故障等訊息，判斷異常原因後，明確告知以「BO
UN」（即EP軔機單元）復位方式，即可排除空壓機異常情形 ，惟該司機員並未於本次事故列車停靠羅東站期間，執行「 BOUN」復位之措施。嗣該司機員於16:44:52自羅東站發車後 ，未理會該路段之限制時速，旋將電門推至速度140km/h（ 速度單位，每小時140公里，下同）段位，持續以139至142k m/h之速度超速行駛，此時機車調度員張三貴於16:46:57至 16:48:32再向該司機員詢問「BOUN」開關扳動復位情形時， 該司機員回應其已進行復位，但仍無法排除異常情形云云， 於16:48:02始言及「現在變成把ATP把它關起來」、「ATP關 起來，它現在速度是有的，要觀察看看」等語，本次事故列 車以約141km/h進入新馬站前曲線半徑306公尺彎道路段（里 程K89+073至K89+534），旋於16:49:27在宜蘭新馬站前（里 程K89+220）因超越列車傾覆速度（121km/h），致本次事故 列車車頭即第8車車廂牽連其後7節車廂全數出軌、乘客18人 死亡、2百餘人受傷之重大交通意外事故，上開事故發生經 過皆有相關通話紀錄可稽（附件1）。
三、被彈劾人鹿潔身任臺鐵局局長（附件2），任期為105年10月 12日至107年11月8日，職責為綜理局務，並指揮監督所屬員 工及其附屬機構。且鹿員自69年以聘用方式進入臺鐵局任職 ，經72年以特種考試交通事業人員鐵路人員高員級考試及格 正式任用，歷經列車長、副站長、臺北運務段段長、運務處 處長及主任秘書，101年升任為副局長，105年10月晉升局長 ，至107年10月21日本次事故發生後請辭，任期至次月8日， 依其資歷，對該局之運務及局務工作應已相當熟悉。 有關鹿員未能督導所屬確實執行職務，致未發現ATP遠 端監視系統未連線、未查明影響行車安全原因及未完善建立 組織安全文化之事實說明如下：
(一)本案電聯車採購案，日商住友公司於日本境內製造時所進行 之各項測試均未發現本案電聯車ATP遠端監視系統未連接乾 接點，於運抵臺灣後，臺鐵局所轄各相關單位竟疏未於驗收 測試時將ATP遠端監視系統列入檢驗測試程序，及疏未使用 、管理該系統，致未察知本案電聯車（包括本次事故列車） 之ATP遠端監視系統未連接乾接點而未連線作動，即投入整 體載客營運，肇致107年10月21日發生第6432次普悠瑪列車 翻覆事故，造成18人死亡、2百餘人受傷之重大交通事故。 被彈劾人鹿潔身為臺鐵局局長，職司指揮監督之責，竟於普 悠瑪列車營運期間，未能督導所屬重視及採取具體作為，進 而發生ATP遠端監視系統未連線，致安全防護關鍵功能不彰 ，影響行車安全之疏失，有交通部獎懲令可佐（附件3）。(二)經本院調查結果，發現臺鐵局長期以來涉有諸多缺失，然被
彈劾人鹿潔身歷經基層員工，至該局局長一職，對該局之運 務及局務工作允應知之甚詳，詎於任職局長期間，未能督導 所屬確實執行職務一節，說明如下：
1、未採取具體作為導正行車安全之組織文化部分：由列車動力 交接及司機員工作報告等資料，顯示有關列車故障回報、維 修、出庫檢查程序並未落實，致有行車安全疑慮之列車仍依 班表出車；未能記取96年大里事故之教訓，於ATP隔離狀態 傳送至各行控室進行遠端監視功能，然該中心人員卻認為無 使用及管理權責，導致實際上並無專責單位負責監視；對於 司機員管理亦未落實，本次事故司機員僅有出席訓練紀錄， 但無測驗成績，故障排除訓練難以落實，且已知悉該員尚於 毒品戒癮階段，仍指派其執行司機員勤務等情，在在顯示組 織內安全管理制度不完善，顯有疏於導正鐵路行車安全之組 織文化職責，核有怠失。
2、落實鐵路行車安全之設備保修部分：由本次事故之肇因發現 ，因列車主風泵異常，致動力及停留軔機間歇作動，且於例 行設備保修中，亦未發現普悠瑪列車之ATP遠端監視功能未 連線等情；另由於未能查明主風泵強制停機之確實原因，僅 採復位之治標方式處理，而未能發現主風泵油冷卻器散熱器 堆積異物、中空絲膜式除濕機碳化等現象，且過熱排除作業 未依維修手冊辦理，加劇嚴重肇事之可能；加上普悠瑪列車 ATP隔離開關遠端監視功能未接線、驗收時未列入測試項目 、營運維修過程也未發現，任由此缺失存在長達6年；且該 系統長期存在非必要告警訊號過多而未處理，皆讓列車潛藏 故障與肇事之風險，顯有疏於落實鐵路行車安全之設備保修 職責，核有違失。
3、完備鐵路行車安全之程序操作部分：由相關通聯對話紀錄發 現，線上人員通聯溝通程序有欠嚴謹，對於專有設備名詞並 無統一用語（如對同一設備有主風泵與空壓機之混淆），個 人所認知設備名詞充斥於通聯對話中，致回報所認知之故障 設備與實際設施不同（如空調與空壓），已錯失故障排除之 時機；且缺乏各級人員對於列車異常或故障時之完整通報、 應變處置及運轉決策作業程序；另TCMS所顯示各種故障訊息 ，亦缺乏相對應之故障排除作業規定等缺失，顯有未能落實 鐵路行車安全之程序操作職責，核有怠失。
4、執行鐵路行車安全之人員訓練部分：本次列車故障發生時， 除相關人員未能及時判斷列車異常原因並進行妥適處置，本 次事故司機員關閉ATP卻未立即回報並採取因應措施，又有 諸多不當之列車操控模式，顯見檢查員及機車調度員對於普 悠瑪列車專業認識有待加強，司機員存有諸多列車錯誤操控
習慣等情事，而有失執行鐵路行車安全之人員訓練職責，核 有怠失。
5、提供鐵路行車安全之駕駛環境部分：於外部環境面，未能提 供司機員於列車駛入曲線半徑306公尺新馬站彎道之完備車 速指引，於內在環境面，讓司機員在列車異常條件下獨自排 除故障，且在誤點壓力下持續運轉，因該路段上下限速差過 大及列車型式眾多，卻缺乏明確車速指引，不利行車安全之 確保，且因司機員缺乏明確協助，仍須持續通聯尋求協助及 排除故障，無法專注於行車環境之變化，終肇致列車出軌傾 覆，顯有失提供鐵路行車安全環境職責，核有疏失。(三)行政院1021鐵路事故行政調查小組於107年12月21日所提出 「臺鐵6432次列車新馬站內正線出軌事故調查事實、原因及 問題改善建議報告」亦指出：「因在運轉過程中單一構面失 效並不會造成事故，只要問題或異常發生之當下能夠有效處 置，就能防範事故之發生，惟本次事故卻在組織管理缺失、 設備故障因素、作業程序不完整、人員操作疏失多重構面防 護同時失效狀況下，最後進入半徑306公尺之新馬站彎道， 終於導致事故的發生。」（附件4）。
(四)被彈劾人陸潔身為臺鐵局局長，職司指揮監督之責，然由本 次事故調查結果發現事故原因，竟因該局多重構面防護同時 失效，顯見鹿員未能督導所屬積極處置與查明影響行車安全 之根本原因，並就建立完善人員管理、安全管理制度、單位 橫向整合之組織安全文化等情事疏於督導，有交通部獎懲令 可佐證（附件3）。另其他多名臺鐵局職工，亦因監督不周 、未能及時檢查列車異常、或制止列車行駛、或未及時更換 列車編組等違失，均遭臺鐵局懲處在案（附件5）。四、被彈劾人柳燦煌於97年1月8日起擔任臺鐵局機務處車輛科科 長（附件6），負責臺鐵局辦事細則所訂動力車、客貨車購 置、更新及改造等之規劃設計、採購技術規範擬訂及其計畫 之執行等業務（附件7），於99年8月10日起先後擔任機務處 副處長、處長，掌理鐵路動力車、客貨車之採購、檢車保養 及動力車之駕駛、檢查、保養等事項之採購、訓練、督導、 考核管理及廠段設備維護、更新汰換等事項，再於105年12 月16日起擔任該局副總工程司迄今。
有關柳員對於ATP遠端監視系統之作動，於行車安全實 具重要及疏未檢驗測試本案電聯車之ATP遠端監視系統之事 實說明如下：
(一)本案電聯車採購案於99年8月13日「研商『傾斜式電聯車136 輛』採購案公告技術規範會議」，柳燦煌以車輛科科長身分 與會。而該會議附件「傾斜式電聯車技術規範草案修訂對照
說明（990813）」項次41、42點明載本案電聯車應具備ATP 遠端監視系統之偵測功能及告警訊息，以利傳送至綜合調度 所，並於備註欄要求「配合電務處99年7月2日電訊機字第00 00000000號函辦理行車調度無線電話系統各功能規定（附件 ）」；該局電務處99年7月2日電訊機字第0000000000號函（ 附件8）所附之「行車調度無線電話車上臺規範」1.R明載「 提供兩組輸入乾接點接收下列告警訊息：（A）第一組乾接 點連線至列車防護無線系統發報輸出點。（B）第二組乾接 點連線至ATP隔離開關提供之偵測點。當車上臺接收到前述 告警訊息，立刻傳送該列車車次號碼及狀態回綜合調度所， 若未裝置上述A、B兩項裝置者，則預留乾接點供日後使用。 」故於本案電聯車採購案尚未由日商住友公司得標前，被彈 劾人柳燦煌已知ATP遠端監視系統列為本案電聯車技術規範 之研商項目，並經本院詢問筆錄坦承在案（附件9）。(二)臺鐵局電務處於100年4月1日以局簽方式，會辦機務處、運 務處，簽文針對「100年2月23日『行車事故摘要報告』局長 指示執行情形報告表」所載，電務處就ATP在行駛前即未開 機，如何納入遠端監控回傳系統、及列車改動時，ATP有無 啟動？無法遠端監視回傳乙節，簽報所需費用達7億1,400萬 元、若以行車調度無線電話車上臺與車上ATP介接殆有難行 之處等語，經時任局長范植谷核示：「二、機務處部分儘速 重新檢討現行SOP簽報。」電務處因此於100年4月21日以鐵 電訊字第0000000000號函（附件10）致機務處，柳燦煌時任 機務處副處長，即於100年4月25日核章同意幫工程司黃順民 所撰，由行車技術科辦理上開局長指示事項，機務處因此由 林武鍵為承辦人，於100年7月12日以機行機字第0000000000 號函（附件11），告知機務處各段及分駐所：「說明：二、 ……為落實防杜『ATP系統未開機行駛』之事件發生，重新 制定『ATP隔離開關遠端監視系統』操作之標準作業程序（ 如附件）。……」顯見柳員對於ATP遠端監視系統具有防杜 司機員未開啟ATP系統而恣意行駛之功能，亦有相當之認識 ，並經本院詢問筆錄坦承在案（附件9）。
(三)本案電聯車之ATP遠端監視系統，於臺鐵局與日商住友公司 簽訂契約文件所附之「交通部臺灣鐵路管理局第000000-0號 傾斜式電聯車規範」(下稱購車規範)10.17.1（附件12）明 定：「『行車調度無線電話系統』之『A、車上臺功能』： （18）提供2組輸入乾接點接收以下告警訊息：（A）第一組 乾接點連線至列車防護無線系統發報輸出點。（B）第二組 乾接點連線至ATP隔離開關提供之偵測點。前述（A）及（B ）兩項均應負責連接施工，以便車上臺接收到前述告警訊息
，立刻將該列車車次號碼及狀態傳送至臺鐵綜合調度所。」 依該購車規範5.「檢驗與驗收、保固規定」之5.1「概述」 明定（附件13）：「立約商（即日商住友公司）應依本規範 及附錄L規定執行電聯車系統保證暨測試認證及驗證。所有 電聯車及安裝於電聯車上之系統、設備零件、及材料均應接 受測試以確保立約商所設計及製造之電聯車符合本規範之要 求，併應經臺鐵局驗收。」5.2「檢驗測試程序」規定，列 車測試依序為「型式測試」、「例行測試」、「出廠測試」 （前3項均於日本國境內測試）、「驗收測試」（本案電聯 車經上開檢驗測試後抵臺為之），並由日商住友公司應先行 提交日本車輛製造株式會社（下稱日車公司）檢具各程序之 「測試計畫書」及其分冊編訂之「測試程序書」等資料予臺 鐵局機務處。機務處為此召開「傾斜式電聯車136輛案」(即 本案電聯車)技術資料總檢討會議，審查上開測試計畫書及 測試程序書等資料，於審查通過後，再由專案試車小組及相 關人員參與，依經審查核定之測試程序書所列檢查項目及標 準，就本案電聯車所有編組進行各程序之檢驗測試。因此， 機務處為因應上開測試驗收程序，於本案電聯車第1批16輛 共2編組101年10月25日運抵基隆港後，即於101年10月、11 月間召開臺鐵局新自強號(TEMU2000型)之整備及試車(實測) 作業前置會議（附件14），並依101年11月26日新自強號試 車計畫成立試車專案小組，擬定試車前、試車過程應注意事 項等相關規範。
(四)柳員時任機務處副處長，除出席上開試車會議外，亦負責召 集上述本案電聯車技術資料檢討會議、審定日車公司擬製之 測試計畫書及其分冊編訂之測試程序書等資料，供臺鐵局人 員對抵臺之本案電聯車進行上開檢驗測試程序所列之「驗收 測試」程序，以確保本案電聯車具備購車規範內容所訂之各 項功能，故該員應對購車規範內容，並就購車規範內之重點 項目予以檢查或檢驗。然於102年1月10日至21日間臺鐵局召 集技術資料檢討會議審定初驗程序中之「整備測試」所列「 通訊系統相容測試程序書」(文件編號DAR-TEMU-TTST-0211) （附件15）時，竟疏未審查日車公司前開測試程序書，僅將 列車防護無線電(TPRS)及行車調度無線電話(TDRS)列入檢查 程序，而未將購車規範10.17.1.A、車上臺功能（18）之ATP 遠端監視系統列入檢查項目及標準，以利共同審定前開測試 程序書，即於102年1月25日以會議主席身分與機務處所轄科 長等人會議時，明知ATP遠端監視系統係屬重要性項目，竟 疏未注意而審定同意通訊系統相容測試程序書（附件16）， 各批電聯車遂因此依該漏未將ATP遠端監視系統列入檢查程
序之程序書進行「整備測試」，終致臺鐵局試車小組檢驗員 張瑞禎於102年4月30日，對本次事故列車進行檢測時，因依 疏未將上開ATP遠端監視系統列入檢查項目及標準之測試程 序書施行測試，故未能檢驗測試該列車之ATP遠端監視系統 未作動且未連接乾接點（業經本院詢問筆錄坦承在案，附件 9），因而使本次事故列車在未符合上開規範內容之情況下 ，投入臺鐵局整體載客營運。
五、被彈劾人吳榮欽自99年11月25日起擔任臺鐵局綜合調度所所 長（附件17），負責綜理所務並指揮監督所內員工。依臺鐵 局電務處於99年6月9日以電訊機字第0000000000號（附件18 ）函知綜合調度所，ATP遠端監視系統係由該所行控室調度 臺接收ATP隔離開關狀態訊息，以進行遠端監視，故請該所 人員配合使用，以確保行車安全。故此，ATP遠端監視系統 之操作、使用及管理，係為綜合調度所職掌之業務。 有關吳員擔任所長期間疏未綜理所務，因ATP遠端監視 系統未能落實功效，致無法察知本次事故列車ATP遠端監視 系統未作動之事實說明如下：
(一)依本案電聯車購車規範5.2「檢驗測試程序」規定，其檢驗 測試依序為：於日本國境內測試之「型式測試」、「例行測 試」、「出廠測試」，及抵臺後之「驗收測試」（包括「初 驗」《又分為『整備測試』、『性能測試』》、「試運轉」 、試運成功後之「最後測試」），臺鐵局機務處於本案電聯 車第1批共計2編組101年10月25日抵臺後，陸續召開整備及 試車作業前置會議、成立試車小組並擬定試車注意事項，機 務處依試車小組擬定之測試計畫，逐批以簽文之方式會予各 單位。而綜合調度所負責部分，係安排行車、監視與調度等 事宜，行車經辦人即綜合調度所行車組調度員依來文內容拍 發電報予收電單位即各處室及各行駛區間內之試車小組成員 ，成員依綜合調度所拍發之電報排定相關編組，偕同日商住 友公司試車人員實際參與試車，並於試車過程中檢視各列車 編組試車項目所示之設備(如ATP系統、行車調度無線電話設 備、傾斜裝置及控制系統等)功能是否正常、製作TEMU2000 型傾斜式電聯車「試運轉」工作報表等相關報表。機務處並 於每編組新車試車60日試車完畢後，召集檢討會議討論改善 項目，並製成會議紀錄。
(二)臺鐵局「新傾斜式電聯車測試計畫」（附件19），在計畫「 二、試車專案小組組織架構」明載綜合調度所所長係本案電 聯車試車專案小組成員，並經本院詢問筆錄坦承在案（附件 20），試車期間，綜合調度所行車經辦人調度員王文進即配 合上開試車計畫，經吳員核准後拍發予各處室單位之行車電
報（附件21）亦載：「本試車案屬重大專案……，請各單位 全力配合，並請行控室值班調度員視試車需要以試運轉列車 優先作運轉整理，並惠予協助監視。」等語，惟於本院詢問 筆錄陳稱：「測試計畫並不包含ATP遠端監視系統……所謂 的監視是行車控制盤的監視，並非ATP遠端監視系統之監視 。」云云（附件20）。
(三)吳員為綜合調度所所長兼本案電聯車試車計畫專案小組成員 ，明知三商公司對綜合調度所之ATP遠端系統教育訓練，載 有測試程序，且ATP遠端監視系統係規定於購車規範「10.17 .1」，故本應於施行試車測試期間，就所轄設備即ATP遠端 監視系統是否確實運作進行測試，或如上開電報所載於試運 轉時予以監視，然竟疏未於本案電聯車按編組逐批排定測試 期間內，就ATP遠端監視系統是否合乎購車規範內容進行測 試，亦無提出納入測試計畫之建議（並經本院詢問筆錄坦承 在案，附件20），故未於102年3月27日、同年6月20日臺鐵 局傾斜式電聯車136輛購案測試檢討報告會議，及103年4月7 日傾斜式電聯車136輛購案花東線試運轉測試前置作業等各 檢討會議，將所轄ATP遠端監視系統是否合乎本案電聯車購 車規範「10.17.1」節內容一事列入缺失改善研討項目，致 未能發現本案電聯車之ATP遠端監視系統未能有效作動。(四)另為得知ATP遠端監視系統之發報數量，各調度臺行車調度 員接獲營運中列車司機員通報ATP故障情事時，調度員即登 錄填寫於ATP故障登記表（附件22），載明ATP故障發生之時 間、地點、車次、原因、機車型號等訊息，於次一上班日由 綜合調度所行車組專人彙整各調度臺提供之通報ATP故障資 料層送分析並製作月報表。然自103年至107年本件事故發生 前止，單就本案電聯車ATP故障之登錄紀錄即共有631筆（附 件23）（103年有78筆、104年有3筆、105年有162筆、106年 有219筆、107年有169筆），依前開ATP故障登記表製作之流 程及其目的係為統計資料後檢送機務處、電務處等相關單位 查明故障原因及改善措施之用，故應當落實調度員確實監看 ATP遠端監視系統之職責，然對本案電聯車營運以來司機員 通報ATP故障高達6百餘筆，而調度臺ATP遠端監視系統竟未 同時發出警示聲響之情形，綜合調度所卻均未發現本案電聯 車ATP遠端監視系統未作動之事實，被彈劾人吳榮欽顯有疏 於所務之情事，且於本院詢問筆錄陳稱：「事故前電腦報表 是由三商提供1次，調度所無法自行列印」等情云云（附件 20）。
六、經審查相關卷證後，其違法失職之證據如下：(一)被彈劾人鹿潔身雖辯稱：採購ATP遠端監視系統並非於任職
局長期間云云，然查：
1、臺鐵局於88年間採購列車ATP系統，用以連續性車控監速之 功能以輔助司機適時減速或煞車，且能適時自動強制列車減 速或煞車之系統，後於98年6月9日再辦理ATP遠端監視系統 採購，用以偵測ATP隔離開關狀態進行遠端監視，然該局因 ATP系統遭到不當關閉及未適時監視，期間仍發生96年大里 事件及103年後壁事件（險造成列車對撞，無人傷亡）等重 大事故，據鹿員自承是時分別擔任該局運務處副處長及副局 長職務。準此，理應體認ATP及其遠端監視系統對行車安全 輔助之重要性，此有本院詢問筆錄可佐（附件24）。 2、105年10月12日至107年11月8日鹿員任局長職務期間，因於 先前所屬未驗收ATP關閉回傳裝置及未監管ATP關閉回傳訊號 與列車駕駛之違失，除相關當事人確有違失而遭到司法起訴 外（附件25），鹿員亦自承本次事故對於社會大眾影響很大 ，局長應該概括承受，承擔一些責任。認為身為首長，應該 要負一些行政責任等語（附件24），而認同上級長官亦應負 督導不周之行政責任。
3、有關本院之調查結果所指臺鐵局長期之缺失及行政院107年 「臺鐵6432次列車新馬站內正線出軌事故調查事實、原因及 問題改善報告」所提事故原因或改善建議，皆有報告可稽。 指出本次事故之發生原因，係因攸關鐵路行車安全之組織文 化、設備維修、程序操作、人員訓練及行車環境等事項因疏 失而接續發生，所致之行車事故等情。然鹿員自69年即進入 臺鐵局服務，從基層列車長起，至本次事故發生時任局長一 職，理應深知臺鐵局組織安全文化之重要性，惟任內就建立 完善人員管理、安全管理制度、單位橫向整合之組織安全文 化等情事卻疏於監督，致任內發生第6432次普悠瑪列車出軌 、車廂傾覆重大事故，且於本院詢問時，並不否認應負督導 不周之行政責任，並同意接受懲處（附件24）。(二)被彈劾人柳燦煌雖辯稱：沒有核對購車規範內容關於通訊系 統章節的規定，其他參與審查會議成員有無核對並不清楚， 關於ATP遠端監視系統是規定在行車調度無線電的測試程序 書中，該測試程序書前半部分條列的購車規範有寫ATP遠端 監視系統，但後面的測試項目沒入，因為無線電項目內有很 多細項，無法全部都列，在召開審查會議審查時沒有察覺到 ，在審查會議中，不知道機務處人員是否發現過ATP遠端監 視系統沒有相對應的測試程序，當初如果有人提醒這件事或 提出質疑，一定會查證有無建置完成，並將ATP遠端監視系 統列入測試等語，然查：
1、依購車規範5.6.1「整備測試」（附件26）所定：「立約商
應於列車組運抵臺灣，臺鐵局將其拖運至機務段或機廠，立 約商應於8工作天內完成整備測試，併確認電聯車與臺鐵局 下列系統相容：A、通訊系統(列車防護無線電設備、行車調 度無線電設備)。」關於ATP遠端監視系統，則定於購車規範 10.「電氣設備」項下17.「行車調度無線電話設備」項下1. 「行車調度無線電話系統」之A（18）：「提供2組輸入乾接 點接收以下告警訊息：（A）第一組乾接點連線至列車防護 無線系統發報輸出點。（B）第二組乾接點連線至ATP隔離開 關提供之偵測點。前述（A）及（B）兩項均應負責連接施工 ，以便車上臺接收到前述告警訊息，立刻將該列車車次號碼 及狀態傳送至臺鐵局綜合調度所。」顯見ATP遠端監視系統 既規定於購車規範10.17「行車調度無線電話設備」項下， 本案電聯車「驗收測試」之「整備測試」復將「行車調度無 線電話設備」列為應確認事項，則ATP遠端監視系統即為「 整備測試-通信系統相容測試」項目之一環，自屬「整備測 試」中應檢查之項目，應屬無疑。
2、本案電聯車驗收程序之進行，係由柳員擔任主席主責召開「 傾斜式電聯車136輛案」(即本案電聯車)技術資料檢討會議 ，依程序應以購車規範及相關文件，對應勾稽測試程序書所 列檢查項目及測試標準，據以審核是否能符合購車規範之要 求，方得於審查通過後函復日車公司有關審查之綜整結論， 再由試車小組依測試程序書所列之檢查項目就本案電聯車所 有編組進行驗收測試之事實，有臺鐵局資料審查總檢討會議 資料、臺鐵局機務處102年1月28日機車機字第0000000000號 函（附件15）在卷可參，據此認定本案電聯車係由柳員審定 「整備測試」測試程序書所列檢查項目及測試標準後，再由 實際測試人員對本案電聯車逐批進行現場測試之事實，此並 經柳員於本院詢問時坦承在案（附件9）。
3、柳員於本院詢問時陳稱：本案電聯車之測試項目是機務處召 開審查會議審查測試程序書，審查會議的與會成員是由張清 利（當時承辦人）上簽經過伊及何獻霖（當時機務處處長） 核准後發函給各單位，由伊主持會議做出決定，該類會議有 開過10幾次，大部分是伊主持（附件9）；其開會經過是由 伊詢問與會人員對測試程序書的意見，在場人員提出意見後 ，由伊彙整做出是否原則同意的結論，再交由試車小組的人 去執行，於97年間電務處要採購ATP遠端監視系統時，有知 會車輛科，伊當時擔任車輛科科長，所以知道這件事，伊知 道該系統是因為大里事件而增加的系統等語，顯見柳員對AT P遠端監視系統之重要性，理應知之甚稔。故其後以機務處 副處長身分擔任試車小組成員，負責於「整備測試」審定「
通訊系統相容測試程序書」檢驗項目及標準時，自應就本案 電聯車行車調度無線電話設備之相容性測試項目，就大里事 件死傷多人之重大經驗，將因應該事件方建置之屬行車調度 無線電話設備之ATP遠端監視系統，詳加列入「整備測試-通 信系統相容測試」項目，然柳員竟疏漏而未予列入，致使本 案電聯車（包括本次事故列車）在未符合規範內容之情況下 ，逐批投入營運，是以此部分之違失，甚為灼然。(三)被彈劾人吳榮欽雖辯稱：ATP或ATP遠端監視系統都只是行車 輔助，且該系統係該局電務處建置，綜合調度所只是配合， 普悠瑪號列車測試驗收程序均未通知其到場，也不知道普悠 瑪號ATP遠端監視系統有沒有接線，測試驗收程序中綜合調 度所只要配合機務處需求拍發電報，並無規定要做該系統的 測試，而且因為ATP遠端監視系統傳回來的訊息太多，沒辦 法有效過濾告警訊息等語，然查：
1、因96年間之大里事件列車對撞事故，臺鐵局為免因司機員任 意關閉ATP致其防護功能形同虛設而再肇生重大行車事故， 於97年間建置ATP遠端監視系統，使綜合調度所行車調度員 得以遠端監視列車上ATP隔離開關狀態等情，有99年6月9日 電訊機字第0000000000號函文（附件18）在卷可佐，足見AT P遠端監視系統乃為確保司機員依程序開啟ATP，使ATP發揮
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