給付保險金
臺灣高等法院(民事),保險上易字,107年度,7號
TPHV,107,保險上易,7,20181018,1

臺灣高等法院民事判決　　　　　　　107年度保險上易字第7號
上　訴　人　吳柳美
訴訟代理人　蘇志倫律師
被上訴人　　全球人壽保險股份有限公司
法定代理人　彭騰德
訴訟代理人　邱培慎律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國107年6
月4日臺灣臺北地方法院107年度保險字第12號第一審判決提起上
訴，經本院於107年9月25日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
按當事人對於第一審判決不服之程度，及應如何廢棄或變更 之聲明，依民事訴訟法第438條第1項第3款雖應表明於上訴 狀，然其聲明之範圍，至第二審言詞辯論終結時為止，得擴 張或變更之，此不特為理論所當然，即就同法於第二審程序 未設與第473條第1項同樣之規定，亦可推知（最高法院30年 抗字第66號判例參照）。本件上訴人原上訴聲明為：㈠原判 決廢棄；㈡被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）142萬 6000元，及自民國（下同）106年4月19日起至清償日止，按 年息10％計算之利息（見本院卷第29頁）。嗣減縮上訴聲明 為：㈠原判決關於駁回上訴人後開第㈡項之訴部分廢棄；㈡ 被上訴人應給付上訴人141萬元，及自起訴狀繕本送達之翌 日起至清償日止，按年息5％計算之利息（見本院卷第273頁 ），依前開說明，應予准許，合先敘明。
貳、實體方面：
一、上訴人起訴主張：伊於95年4月20日以自己為被保險人向被 上訴人投保「全球人壽防癌終身健康保險」（下稱系爭保險 契約），約定保險期間自95年4月27日起至158年4月27日止 ，主契約保險金額為2單位即日額2000元（每一投保單位每 日1000元）。嗣伊於104年5月19日經診斷罹患左側乳癌第3 期，並於104年6月1日至同年6月5日，在國立臺灣大學醫學 院附設醫院（下稱臺大醫院）接受手術治療，出院後，自 104年6月25日起至105年9月29日止，接受每3週1次之注射性 治療，並自104年12月31日起至106年12月14日止，經醫師門 診施以每日1顆口服復乳納膜衣錠（Femara2.5mg/tab，下稱 系爭藥物）治療，共713次，以日額2000元計算，伊得請求 保險金共142萬6000元（計算式：2000元X713次=142萬6000



元），爰依系爭保險契約第15條第1項約定，請求被上訴人 給付伊142萬6000元本息等語。原審判決上訴人敗訴。上訴 人聲明不服，提起上訴後減縮上訴聲明。上訴聲明求為判決 ：㈠原判決關於駁回上訴人後開第㈡項之訴部分廢棄；㈡被 上訴人應給付上訴人141萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日 起至清償日止，按年息5％計算之利息。
二、被上訴人則以：系爭藥物屬荷爾蒙治療，並非化學治療，不 符合系爭保險契約第15條第1項理賠之要件。退步言之，系 爭保險契約第15條第1項明確約定僅限於住院或門診接受化 學治療者始為保障範圍，所謂門診係指病患至醫療院所掛號 ，由醫師親自診斷並施以化學治療藥物者而言，不包括在家 口服化療藥物之情形，況門診係1次領30日藥，病患居家服 用癌症藥物部分，顯非門診化學治療，伊無庸給付保險金等 語，資為抗辯。答辯聲明求為判決：上訴駁回。三、兩造不爭執之事項（見原審卷第78至82、165頁、本院卷第 231、232、237至241頁）：
（一）上訴人於95年4月20日以自己為被保險人向被上訴人投 保系爭保險（保單號碼0000000000號），契約生效日為 95年4月27日，契約期滿日為158年4月27日，主契約保 險金額（單位/計畫）為2單位（每1投保單位每日1000 元）。
（二）上訴人於104年5月19日經醫師診斷左側乳房罹患乳癌第 3期，於同年6月1日至6月5日在臺大醫院施行手術，並 於同年6月25日起至105年9月29日止進行每3週1次之注 射性治療，復於104年12月31日起至105年12月14日止， 經醫師施以每日1次、每次1錠之系爭藥物治療，上訴人 每次門診領藥28錠，自行在家服用。
（三）上訴人向被上訴人請領自104年12月31日起至105年12月 31日止以系爭藥物治療，按每日2000元計算之保險金共 73萬元，經被上訴人於106年4月19日以全球壽（理）字 第1060419001號函覆系爭藥物治療不符合系爭保險契約 第15條約定「住院或門診接受化學治療」之情形，非屬 保險給付範圍而拒絕給付保險金。嗣上訴人於106年5月 17日提出申訴，被上訴人於106年8月2日回覆處理結果 ，上訴人不服，於106年8月21日提出評議申請，經財團 法人金融消費評議中心（下稱評議中心）於106年11月 24日以106年評字第001160號評議書（下稱系爭評議書 ）決定被上訴人應給付上訴人8000元本息，並駁回上訴 人其餘請求。
四、上訴人主張：伊於104年5月19日經診斷罹患左側乳癌第3期



，自104年12月31日起至106年12月14日止，經醫師門診施以 每日1顆系爭藥物治療，共713次，以日額2000元計算合計 142萬6000元，扣除被上訴人已給付之1萬6000元後，尚餘 141萬元，爰依系爭保險契約第15條第1項約定，請求被上訴 人給付141萬元本息等情，為被上訴人所否認，並以前揭情 詞置辯。經查：
（一）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘 泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之 解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文；定型化契 約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法 第11條第2項亦有明定。於定型化之保險契約，衡酌契 約約款係由保險人單方擬定，且保險人具有經濟上強勢 地位及保險專業知識，一般要保人或被保險人多無法與 之抗衡，不具對等之談判能力；參以保險契約為最大誠 信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險 交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理 期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應 依一般要保人或被保險人之客觀合理了解或合理期待為 之，不得拘泥囿於約款文字。（最高法院102年度台上 字2185號判決意旨參照）。
（二）查系爭保險契約第15條第1項約定：「被保險人於本契 約保險責任開始後的有效期間內，經診斷確定罹患癌症 ，以治療癌症為直接目的而接受化學治療（不論住院或 門診）時，本公司按每1投保單位每日1千元給付該被保 險人『癌症化學治療保險金』」（見原審卷第21頁）， 惟系爭保險契約第2條關於名詞定義部分，僅就所稱之 「癌症」、「住院」有所定義，就癌症之治療方式，並 無具體明文約定，而係於第10條至第18條分別就「第1 次罹患癌症」、「癌症住院醫療」、「癌症手術醫療」 、「癌症出院療養」、「癌症放射線治療」、「癌症化 學治療」、「骨髓移植手術」、「義乳重建手術」及「 癌症身故」之保險金給付為約定，又系爭保險契約條款 係被上訴人於94年12月28日以（94）全球壽（市產）字 第122801號函備查，可見當時癌症之治療方式主要為「 手術醫療」、「放射線治療」及「化學治療」，系爭保 險契約固未就化學治療予以定義是否包括口服藥物治療 ，然所謂化學治療（簡稱化療），維基百科記載係指應 用藥物治療癌症，該等藥物可殺滅腫瘤細胞，或稱為細 胞毒藥物，化療藥物來源於自然或人工合成，系爭保險 契約既未將口服藥物排除在外，且被上訴人於104年8月



24日以全球壽（商研）字第104年0000000號函備查之「 全球人壽臻愛一生防癌終身健康保險」為杜絕爭議，已 於第16條第2項明文將被保險人以口服藥物方式接受癌 症化學治療者，納入保險範圍，再考量要保人投保防癌 險，其目的無非因癌症之醫療複雜，醫療費用不貲，藉 由保險給付可以獲得更全面性之醫療照顧及彌補醫療費 用支出，以減輕經濟上之負擔，解釋上防癌保險之範圍 應包括凡足以達到治療癌症效果之醫療方法在內，自應 涵蓋口服藥物之治療方法。
（三）雖被上訴人辯稱：系爭藥物屬荷爾蒙治療，非屬化學治 療，並非系爭保險契約第15條第1項所定之保險範圍云 云，並以系爭藥物原廠台灣諾華股份有限公司（下稱諾 華公司）於107年5月3日函覆原審稱：「關於本公司 復乳納膜衣錠（即系爭藥物，下同）可否定義為『口服 化療』藥物一事，本公司認為該藥物屬於『非類固醇芳 香化酶抑制劑（動情素合成抑制劑）』，不屬於『口服 化療』，理由如下：世界衛生組織所發行之Anatomi- cal Therapeutic Chemical將復乳納膜衣錠歸類為 L02BG04，根據該編碼L02屬於『內分泌治療』（ endocrine therapy），而一般化學治療的類別為L01『 Antineopl- astic Agents』，由此可知復乳納膜衣錠 非屬『化療』。該藥物機轉為在腫瘤組織之成長需依 賴雌激素的病例中，去除動情素則可使腫瘤生長受抑制 ；停經後婦女的雌激素主要來自於芳香化酶的作用，芳 香化酶將腎上腺雄性素，主要包括雄烯二酮和睪固酮轉 化為雄素酮（E1）和雌二醇（E2）；因此，可經由專一 性抑制芳香化酶，使周邊組織和癌組織本身所製造的雌 激素被抑制。本品是一種非類固醇類芳香化酶抑制劑， 其經由競爭性結合至芳香化酶細胞色素P450血基質次單 位而抑制芳香化酶，結果導致全部組織合成之雌激素合 成減低」等語為據（見原審卷第167頁），惟查，維基 百科記載荷爾蒙療法係指任何形式之激素療法，患者在 治療過程中接受激素，以補充缺乏天然存在的激素，或 用其他激素代替天然存在之激素，依上開諾華公司回函 可知，系爭藥物並非傳統化學治療，而係屬於非類固醇 芳香化酶抑制劑（動情素合成抑制劑），可經由專一性 抑制芳香化酶，抑制周邊組織和癌組織本身所製造之雌 激素，讓雌激素無法幫助腫瘤細胞生長，參以財團法人 癌症希望基金會發行之「面對乳癌」手冊記載荷爾蒙治 療為目前醫界採行之乳癌治療方法，口服復乳納膜衣錠



係一種非類固醇芳香環轉化酶抑制劑，用以阻斷雌激素 的形成，使乳癌細胞不能生長（見本院卷第74頁），可 見荷爾蒙治療主要係經由降低體合成雌激素的量、或藉 由阻斷雌激素與乳癌細胞之結合，來降低雌激素對乳癌 細胞促進生長的作用，此與傳統化學治療係應用化學藥 物，經由注射或口服進入血液循環而直接破壞癌細胞或 阻礙癌細胞分裂，達到治療癌症之目的，兩者治療原理 固不相同，但仍未逸脫化學作用之原理，且經醫界採為 治療乳癌之方法，此由上訴人提出之藥袋上記載系爭藥 物為「芳香環轉化酶抑制劑抗癌藥物，用於治療停經後 婦女乳癌」等語（見原審卷第166頁），亦可窺見，準 此，依上開保險契約不明確條款解釋原則，及系爭保險 契約第15條第1項並未將荷爾蒙治療藥物排除在化學治 療之外，應認荷爾蒙治療為乳癌治療方法中之廣義化學 治療。再徵諸系爭藥物係於兩造簽訂系爭保險契約時即 已存在之癌症治療方法，此為兩造所是認（見本院卷第 274頁），而上訴人前就本件癌症保險金理賠爭議，以 被上訴人為相對人向評議中心申請評議（106年評字第 000000號）時，被上訴人並未爭執系爭藥物係屬癌症化 學治療之範疇，並已按上訴人實際門診次數理賠保險金 （見本院卷第237、239頁），益見系爭藥物之治療方法 為系爭保險契約第15條第1項約定之「化學治療」所涵 蓋，屬於系爭保險契約之承保範圍，被上訴人前開抗辯 ，為不可採。
（四）關於上訴人得請求之保險金數額部分，上訴人主張：系 爭保險契約第15條之約定並非以住院或門診接受化學治 療為限，應包括在家口服化療藥物之情形，故伊自104 年12月31日起至106年12月14日止，每日口服系爭藥物1 次，治療次數共713次，得請求保險金142萬6000元（計 算式：2000元X713次=142萬6000元）云云。被上訴人則 抗辯：系爭保險契約第15條第1項約定僅以住院或門診 接受化學治療者為限，且門診治療次數應以醫師實際診 療次數作為認定依據，而非按用藥天數計算等語。查系 爭保險契約第15條約定：「被保險人於本契約保險責任 開始後的有效期間內，經診斷確定罹患癌症，以治療癌 症為直接目的而接受化學治療（不論住院或門診）時， 本公司按每1投保單位每日1千元給付該被保險人『癌症 化學治療保險金』。不論其每日治療診次數為1次或多 次，均以1日計」（見原審卷第21頁），該約定雖屬定 型化契約條款，惟其內容並無違背強制或禁止規定，亦



無違反公序良俗情事，且兩造係依契約自由之精神簽訂 ，自應受該契約內容之拘束。揆諸上開約定清楚載明「 不論住院或門診」、「每次治療診次數」，並無不明確 之處，顯已可判斷癌症化學治療保險金之給付標準係以 被保險人住院或門診實際接受化學治療之次數作為計算 標準，自無解釋上之疑義存在，上訴人主張在家口服化 療藥物之日數亦包括在內云云，核與兩造約定之文義明 顯不符，已非可採。又依全民健康保險醫療辦法第8條 第3項第2款規定：「前項同一療程，指下列診療項目， 於一定期間施行之連續治療療程：自首次治療日起30 日內治療為療程者：癌症放射線治療....居家照護及其 他經保險人指定之診療項目」，可知癌症放射線治療及 其他經保險人指定之診療項目於一定期間施行之連續治 療療程，係屬同一療程，衡以口服系爭藥物進行治療癌 症者，可能因體質、患部情形之不同，導致實際用藥量 及產生相當於傳統化學治療效果之程度不同，醫師判斷 其應接受多少口服藥物量始相當於1次傳統化學治療效 果，亦有不同，參酌系爭評議書判斷理由第之㈡點記 載：「....經諮詢本中心專業顧問意見，略以：『復乳 納膜衣錠（Femara，即系爭藥物，下同）係治療乳癌的 抗荷爾蒙藥物，使用方式為每天1粒，每次看診時間開 立3個月慢性處方箋，每月可領30粒，....一般門診看 診時開藥一次，每次可開3個月，每月領藥1次，如計算 門診次數為每個月一次計算為宜。』等語。是本中心衡 酌相關卷證資料、前開顧問意見及兩造間具體情形.. . .認本件申請人（即上訴人）所接受每日口服1顆復乳納 膜衣錠（Femara）治療之癌症化學治療保險金，應視同 每月一次門診的療程來計算....」等語（見原審卷第80 、81頁），是以，系爭保險契約第15條所謂「治療次數 」自應以醫師診斷施以化學治療之一次療程，作為被上 訴人給付保險金之標準，而非按日數計算保險金，上訴 人前開主張，洵非可採。
（五）又上訴人主張：被上訴人向伊招攬保險時，於廣告單或 系爭保險契約均未提及核算保費之基礎，致伊對「在家 自行服用藥物接受化學治療」係屬承保範圍乙節產生合 理期待，系爭保險契約既未將上開治療方式排除在外， 則被上訴人按口服系爭藥物之日數給付保險金，不僅與 對價衡平無衝突，亦符合誠信原則云云。惟查，所謂被 保險人對保險契約定型化約款之合理期待，應以「簽訂 契約時」被保險人所期待之客觀條件為準，上訴人於95



年間簽訂系爭保險契約時，以口服系爭藥物治療癌症之 醫療方法尚未普及，系爭保險契約及保險單復無關於「 復乳納膜衣錠」或口服藥物治療之隻字片語，且上訴人 係於104年間經醫師診斷罹患乳癌第3期，並於104年12 月31日起連續施以每日1次、每次1錠之系爭藥物治療（ 見兩造不爭執之事項㈡），嗣於106年間始向被上訴人 請領癌症化學治療保險金（見原審卷第13頁），實難認 上訴人於95年間投保時，係基於對以「在家自行服用口 服藥物接受化學治療」日數作為實際治療次數理賠計算 之合理期待而簽訂系爭保險契約。又癌症保險乃健康保 險之一種，健康保險則係承保疾病所致之損失（保險法 第125條規定參照），而保險制度係利用大數法則分散 風險，在保險公司之專業精算下，藉由承擔社會共同團 體之共同風險，在對價衡平原則下，經主管機關核定之 費率、保險單條款，銷售保單收取保費並對發生保險事 故之被保險人給付保險金。因此，保險費之費率及承保 範圍之對價性，均係經由專業之精算程序及主管機關所 核准，保險人自不可能承擔漫無限制之危險。依上訴人 提出之保單首頁可知，上訴人依系爭保險契約每年應繳 保費為1萬7484元（見原審卷第17頁），若依其主張以 口服系爭藥物之日數作為計算基礎，則其1年所得領取 之保險金合計73萬元（計算式：2000元X365=73萬元） ，乃每年應繳保費40餘倍之多，難謂符合保險之對價衡 平及誠信原則，是上訴人前開主張，亦非可採。 （六）綜上，系爭藥物係屬乳癌治療方法中之廣義化學治療， 合於系爭保險契約第15條第1項之約定，惟該條所定保 險金之給付係以上訴人門診經醫師施以化學治療之次數 作為計算標準，並非以口服系爭藥物之日數計算保險金 ，又上訴人於104年12月31日至106年12月14日期間，分 別於104年12月31日、105年3月3日、同年5月26日、8月 18日、10月13日、11月10日、12月1日、12月31日經醫 師門診施以口服系爭藥物治療共8次，上訴人得依系爭 保險契約第15條第1項之約定，以每次2000元計算，請 求被上訴人給付癌症化學治療保險金合計1萬6000元， 被上訴人業已如數賠付（其中104年12月31日、105年3 月3日、同年5月26日、8月18日上訴人同時接受靜脈注 射鏢靶藥物治療，均以1日計），有理賠審查表、臺大 醫院診斷證明書及理賠給付通知書可稽（見本院卷第 179、180、183、185、187、189、191、193、197頁） ，此為上訴人所不爭執（見本院卷第209頁），是以，



上訴人自不得再請求被上訴人給付。
五、綜上所述，上訴人依系爭保險契約第15條第1項之約定，請 求被上訴人給付癌症化學治療保險金141萬元，及自起訴狀 繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息，為 無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，理由雖然不 同，但結論並無二致，仍應維持，上訴意旨求予廢棄改判， 應認為無理由，爰駁回其上訴。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。
七、據上論結，本件上訴應為無理由，依民事訴訟法第449條第2 項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 10 月 18 日
民事第二十一庭
審判長法 官 翁昭蓉
法 官 劉又菁
法 官 鍾素鳳
正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 107 年 10 月 18 日
書記官 常淑慧