臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 104年度簡更一字第6號
105年1月26日辯論終結
原 告 陳雲堃即優品診所
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 黃三桂
訴訟代理人 洪瑞燦律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國
102年11月28日衛部法字第0000000000號訴願決定，提起行政訴
訟，本院103年度簡字第21號判決訴願決定爭議審定及原處分均
撤銷，經臺北高等行政法院以104年度簡上字第1號廢棄發回，本
院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告係優品診所負責醫師，經被告即改制前行政 院衛生署中央健康保險局（民國102年7月23日改制為衛生福 利部中央健康保險署）派員訪查，發現該診所有刷自費美容 保險對象之健保IC卡，以疾病名義虛報醫療費用計新臺幣（ 下同）28,642元之情事，被告爰依規定，以99年10月18日健 保醫字第0000000000A號函處以終止特約，並自終止特約之 日起1年內不得申請特約，該診所負責醫事人員於前述終止 特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予 支付。原告循序申請複核、爭議審議及提起訴願，均經駁回 在案，該診所未提起行政訴訟。前開終止特約之核定已於10 1年7月31日執行完畢。另因前項行為疑涉觸犯刑法，被告依 行政罰法第26條第1項規定，暫未核處2倍罰鍰，原告嗣經臺 灣高等法院101年度上易字第1958號刑事判決無罪（下稱高 院1958號判決）確定在案，被告依行為時全民健康保險法第 72條及行政罰法第26條第2項規定，以102年4月26日健保北 字第0000000000號罰鍰處分書，處原告虛報醫療費用2倍罰 鍰計57,284元（下稱原處分）。原告不服，向衛生福利部申 請審議，經該部以102年8月29日衛部爭字第0000000000號爭 議審定書駁回審議申請。原告猶不服，提起訴願，亦遭決定 駁回，遂提起行政訴訟，經本院103年度簡字第21號行政訴 訟判決訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷（下簡稱原一審 判決），被告不服，提起本件上訴，經臺北高等行政法院以 104年度簡上字第1號判決廢棄發回本院審理。三、原告主張：
(一)伊為優品診所之負責人兼醫師，並與被告簽訂全民健康保險
特約醫事服務機構合約，為被告之特約醫事服務機構。伊自 98年4月13日起至99年7月2日止，申報訴外人黃淑華、白純 菁、林宇青、王莉婷、柏秀芳、廖淑玟、王永馨、郭冠瑛、 林靖純、王詠潔、陳怡伶共計11位保險對象（下合稱系爭保 險對象）之醫療費用，系爭保險對象均實際曾於就診日期前 來優品診所就診，業經系爭保險對象於偵查中、本院刑事庭 審理時證述明確，被告所指稱伊有就系爭保險對象自費美容 或諮詢，非因疾病就醫，惟伊卻刷取系爭保險對象之健保IC 卡，以看診「異色症」、「接觸性皮膚炎及其他濕疹、清潔 劑所致」、「痘瘡性痤瘡」等名義，申報系爭保險對象98年 12月至99年7月間多筆醫療費用，詐領保險費等情事云云， 顯與事實不符。
(二)又系爭保險對象於優品診所就診時，親自填具之「優品診所 貴賓基本資料」，勾選「黑斑」、「肝斑」、「雀斑」及「 青春痘」等皮膚疾病為欲改善之項目，顯見系爭保險對象對 於自身患有皮膚疾病之事實已有認識，部分系爭保險對象僅 係因欠缺專業醫療知識，而誤認上述病徵非屬皮膚疾病，故 被告認系爭保險對象，並非因病症就醫，顯屬無據。再依據 臺灣皮膚科醫學會於101年5月14日皮膚俊字第00000000號函 覆：「痘瘡狀痤瘡…這個疾病的健保代碼是706.0。另外有 一個疾病『尋常性痤瘡』…俗稱為青春痘…健保代碼是706. 1…由於這兩個病症在臨床的相似性，治療上也雷同，加上 健保碼很接近，因此在實際看診時706.1與706.0這兩個代碼 在使用上並無明顯區別」、「接觸性皮膚炎及其他濕疹的健 保代碼是692。如上所述，皮膚炎（濕疹）是因為皮膚接觸 各種不同的東西而引起，根據引起皮膚炎的原因，健保碼設 定了詳細的分項，例如692.XY，其中X為0~9分別指接觸各種 清潔劑、油脂、溶劑、藥物、化學物品、食物、植物、曝曬 陽光、其他特定物質（如金屬、化妝品、其他輻射等）及其 他非特定物質，而Y則是在X項下分出更多細目...大部分醫 師在看診時，所有未明定的濕疹類疾病只使用慣用的健保碼 （692、696.0或696.9），由系統依健保碼自動帶出病名。 因此實際上使用這個代碼的皮膚病包羅萬象、不勝枚舉，任 何部位的皮膚有紅腫、刺癢、脫皮，除了感染引起的以外， 六成以上屬於這類皮膚病」、「異色症泛指皮膚顏色異常， 即皮膚的色素性疾病。通常指皮膚局部變白或變黑。例如雀 斑、肝斑、曬斑、皮膚發炎後色素沈澱等任何部位皮膚的黑 斑屬之。健保碼為709.0或709.9。」是以，黑斑、雀斑、肝 斑及顴骨母斑均屬異色症，青春痘屬痘瘡狀痤瘡，而雷射手 術後所產生的紅腫則屬接觸性皮膚炎（健保署代碼會自動帶
出「接觸性皮膚炎及其他濕疹、清潔劑所致」），上述疾病 均屬皮膚疾病，且在健保給付範圍內。伊依系爭保險對象之 病徵，提供切適之診察治療，並據實記載「異色症」、「接 觸性皮膚炎及其他濕疹、清潔劑所致」、「痘瘡性痤瘡」等 系爭保險對象之病徵，再依法申報請領健保給付，並無違誤 。
(三)再就全民健康保險之保險對象進行自費診療時，特約醫事服 務機構得否就相關病症請領健保給付，依被告歷年來函釋， 應可區分下列二種情形：
1.保險對象自費雷射美容前，如經醫師診察認有皮膚相關疾病 而需接受治療時，該部分皮膚疾病之治療，得請領健保給付 ：按「有關自費雷射美容前之皮膚性疾病治療，健保是否給 付乙節，依全民健康保險法第31條規定，保險對象發生疾病 、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦 法，給予門診或住院診療服務；故保險對象經醫師診察認其 有皮膚相關疾病（含痘瘡狀痤瘡、接觸性皮膚炎、其他濕疹 及異色症等）需接受治療，則所需診察、檢查及藥材等，符 合本保險醫療費用支付標準、藥價基準及醫療服務審查辦法 等規定者，均為保險醫療給付範圍。」有被告101年10月26 日健保醫字第0000000000號函可稽。由上可知，患有皮膚疾 病之保險對象於接受自費雷射美容手術前，仍得以健保方式 治療既有之皮膚疾病，特約醫事服務機構並得據此向被告請 領健保費用。詎料，被告認本件系爭保險對象如採取自費方 式處理，診所即不得再請領健保給付，顯與上開函釋意旨相 悖，自相矛盾，不足為採。
2.保險對象因自費診療後，所引發之相關病症，基於保障保險 對象醫療照護權益，如屬疾病診療所必須，且非屬自費項目 之醫療費用，仍得請領健保給付：按「有關保險對象接受非 保險給付項目（如非病因性之自費流產、美容）之自費診療 後引發之相關病症，基於保障保險對象醫療照護權益，其屬 疾病診療、醫療必須之臨床處置、檢查或用藥，仍得予以保 險給付；惟如屬自費項目內之診療費用，特約醫院診所則不 得向本局申請醫療服務費用。」、「因上述診療服務（按: 醫師對自費病患診療）後引發之相關併發症，如屬疾病診療 必須之臨床處置、檢查或用藥，保險對象得以健保身分就醫 ，保險醫事服務機構即得依本保險規定申報醫療費用，再經 本保險相關規定審查後核付。」有被告94年8月23日健保醫 字第0000000000號、99年4月19日健保北字第0000000000號 及上開101年10月26日函釋可資參照。
3.就本案而言，系爭保險對象等11人於雷射手術後，有皮膚紅
腫、疼痛等接觸性皮膚炎之症狀，就渠等自費雷射手術後產 生之併發症，依被告上開函釋意旨，自得以健保身份就醫， 請求伊為診療必須之臨床處置、檢查或用藥。準此，伊就系 爭保險對象自費診療服務後引發之相關併發症，予以診療並 申報健保給付，自不應認定係屬虛報醫療費用之行為。若非 如此，如伊將保險對象本得請求健保給付部分，全部以自費 方式要求系爭保險對象給付，此時，渠等反而可能對伊就「 得健保部分，卻以自費方式為之」提出詐欺取財罪嫌告訴， 故伊所為，均係依照上開被告函釋意旨，符合全民健康保險 法之相關規定，並無虛報醫療費用，詐領保險費之情事。(四)本件刑事部分業經高院1958號判決伊無罪確定，故伊並無被 告所指登載不實及詐領健保費之行為存在。又刑事程序對於 犯罪事實之認定，刑事訴訟法有規定嚴格證明法則，必須有 具證據能力之證據，且經合法調查，始能據為認定，其證明 程度遠較行政程序為高。是被告訪問系爭保險對象之訪問紀 錄，雖多記載系爭保險對象均不曾因病症或皮膚方面之疾病 看診，惟相較於系爭保險對象於檢察署偵查、法院審理時之 證述內容，多證述伊曾告知其皮膚疾病（如肝斑、紅腫、發 炎），亦針對該症狀給予藥品診療，是被告之訪問顯過於簡 略，以致與實情相悖，且系爭保險對象之回答方式及內容高 度相似，難謂被告訪查時無暗示、誘導之虞。詎被告捨經合 法調查、具結之檢察官、審判筆錄不顧，偏採證據調查程序 較任意、簡略之其訪查結果，顯有違反經驗法則、論理法則 之違法。
(五)被告辯稱系爭保險對象既已選擇自費治療，伊豈能再申報健 保診察費及藥費云云，惟系爭保險對象所患之皮膚疾病，均 屬可請領健保給付之項目。渠等雖選擇加做自費項目之治療 ，但醫師不得僅以該病患請求加做自費療程，即使該病患就 全部診療行為均以自費負擔亦同，此觀99年時之全民健康保 險醫事服務機構特約及管理辦法第12條規定自明。系爭保險 對象客觀上確係患有皮膚疾病，伊為治療渠等疾病而開立藥 物，至於渠等於雷射手術後所生之皮膚紅腫發炎，屬於新產 生之皮膚疾病，並有即時治療之必要，是伊針對上述皮膚疾 病予以診察及投藥，自屬健保給付範圍之內。
(六)被告抗辯部分負擔非行政費用，伊有收取之義務云云，惟病 患赴診所就診，所繳納之看診費用包含「掛號費」及「部分 負擔」二部分，前者屬診所內部之行政費用，後者則係全民 健康保險法規定之保險對象自行負擔部分。依99年全民健康 保險法第33條、第38條規定，保險對象有對醫事服務機構（ 優品診所）繳納部分負擔之給付義務，並非規定保險醫事服
務機構有部分負擔之收取義務，被告所辯顯對前述規定有所 誤解。又由於我國醫療機構競爭激烈，實務上各醫療機構為 維繫醫病關係，會針對特定病患提供免收掛號費用之優待， 如親友、附近居民、自費病患等。且依據衛署健保字第0000 000000號函釋，西醫診所之保險對象自行負擔部分為新臺幣 50元整，因金額不高，多數醫療機構針對免收掛號費用之優 待病患，亦會自行吸收該部分負擔，而不會請求病患給付50 元之部分負擔費用，以免造成病患不悅或抱怨，蓋既免除較 高額之掛號費用，又何須對較低額之部分負擔要求病患給付 ？伊採取醫界實務執行業務，提供自費病患優待之診療服務 ，自難據此認定伊無提供健保給付之醫療服務，被告所辯與 事實相違等語。
(七)被告以99年10月18日健保醫字第0000000000A號函處以終止 特約處分，對於本件原處分無構成要件效加之適用。原處分 係被告依據其指稱之原告虛報醫療費用行為時之全民健康保 險法第72條規定處以原告醫療費用二倍之罰鍰，而終止特約 處分則係被告依據其指稱之原告行為時全民健康保險醫事服 務機構特約及管理辦法第66條第1項第7款、第38條第1項第1 款暨第2項及原告與被告簽訂之全民健康保險特約醫事服務 機構合約第20條所為之終止健保特約處分，是二處分所依據 之法律規定或契約約定各自獨立，彼此間無先決條件、前提 要件等任何因果關係，構成要件本應依照事實分別獨立判斷 認定。縱然原處分及終止特約處分均係基於同一原因事實所 產生，然各該處分亦係因各該不同規定為事實認定，彼此間 並無以何者之成立作為另處分成立要件之情形。故行政法院 之事實審為裁判時，仍應就所審理之事件斟酌全辯論意旨及 調查證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實真偽，尚不得 逕援引其他處分即為相同之認定。並聲明：訴願決定、爭議 審定及原處分均撤銷。
四、被告則以：
(一)優品診所係由原告獨資設立，與伊簽有全民健康保險特約醫 事服務機構合約，於依法對全民健康保險之保險對象提供醫 療服務後，得向伊申請醫療費用，惟伊於99年7月8日至99年 7月29日期間派員訪查，發現該診所有刷自費美容保險對象 之健保IC卡後，以疾病名義虛報醫療費用計28,642元之情事 。由於原告曾於97年5月19日遭伊以健保醫字第0000000000 號函處分停止特約2個月，伊乃依行為時之全民健康保險醫 事服務機構特約及管理辦法第37條第1項第7款及第38條第1 項第1款規定，於99年10月18日以健保醫字第0000000000A號 函，對原告處以終止特約，並自終止特約之日起1年內不得
申請特約，該診所負責醫事人員於前述終止特約之日起1年 內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。原告不服 循序申請複核、爭議審議及提起訴願，均經駁回在案，因原 告未於訴願決定後提起行政訴訟，故該終止特約之處分業已 確定，且已於101年7月31日執行完畢。至於虛報醫療費用所 涉刑事責任，經臺灣臺北地方法院檢察署起訴後，先經本院 為有罪判決，嗣原告上訴，經高院1958號判決改判無罪。惟 原告虛報醫療費用構成行為時之全民健康保險法第72條規定 ：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險 給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付 、申請核退或申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰；其涉及 刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已 領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」故 於刑事判決無罪後，伊依行政罰法第26條第2項規定，以原 處分處原告以虛報醫療費用2倍罰鍰計57,284元。(二)依行為時之全民健康保險法第31條、同法第39條第3款規定 ，可知保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事 服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務，而 本件所涉為美容外科手術之費用，不在全民健康保險保險給 付範圍內，而原告卻以其他病名申報，明顯違反行為時之全 民健康保險法第72條之規定。原告雖執高院1958號判決而為 主張，惟查：
1.高院1958號判決認定「系爭保險對象於如附表所示之時間至 優品診所就診時並非無『接觸性皮膚炎及其他濕疹』、『異 色症』、『痘瘡性痤瘡』等健保給付病症」，然系爭保險對 象並無「接觸性皮膚炎及其他濕疹」，理由如下： ①高院1958號判決所引用之系爭保險對象陳述，甚至原告所提 出之貴賓基本資料所示，系爭保險對象係因「黑斑」「肝斑 」「雀斑」等膚色問題前往優品診所自費接受美容外科手術 （含雷射、美白、肉毒）並因而回診，根本無所謂之「接觸 性皮膚炎及其他濕疹」等症狀，原告卻向伊申報系爭保險對 象多筆「接觸性皮膚炎及其他濕疹」，其明顯屬於虛報。 ②高院1958號判決所引用之臺灣皮膚科醫學會101年11月9日皮 膚俊字第00000000號函雖表示「臉部皮膚雷射治療前，常會 使用外用麻醉藥膏以減輕雷射時的疼痛，另外雷射後若有傷 口亦須使用外用抗生素藥膏。外用麻醉藥膏及外用抗生素藥 膏都有可能導致病患在雷射後罹患接觸性皮膚炎」，但原告 通常在系爭保險對象施作雷射當日即申報「接觸性皮膚炎及 其他濕疹」，以系爭保險對象中之黃淑華為例，其在99年3 月1日進行雷射除斑，當日優品診所即申報「接觸性皮膚炎
及其他濕疹」，難道有可能因雷射而立即罹患接觸性皮膚炎 ？且系爭保險對象均表示每次看診時均有提供健保IC卡，難 道原告在進行雷射手術之前，即「確定」保險對象會因雷射 罹患接觸性皮膚炎？
2.縱為健保給付項目，如未實際治療，即屬虛報： ①「異色症」固為健保給付項目，但優品診所並非就健保給付 之項目進行醫療行為，系爭保險對象係自費接受美容外科手 術治療時，原告即不得再向伊申請費用，蓋渠等並非「保險 對象因自費診療後引發之相關病症」，此參諸伊101年10月 26日健保北字第0000000000號函明白表示「有關醫師對自費 病患診療後引發之相關病症，其時間認定及健保給付與否乙 節，醫師提供本保險不給付之醫療服務或保險對象接受自費 項目之診療服務，若屬於自費診療過程中可預期或必須併同 施行之相關診療項目（包括診察、檢查、用藥及處置等）， 其所需費用應由保險對象自行負擔，非本保險所應支付」等 語，以保險對象黃淑華為例，其至原告診所6次，第1、3、5 次進行雷射除斑，第2、4、6次為雷射後之回診，但優品診 所第1至4次係以「接觸性皮膚炎及其他濕疹」名義申報，第 5、6次則以「異色症」名義申報，但其申報第5、6次看診所 使用之維朗糖衣錠、鋅寶錠（葡萄酸鋅）、貝他健乳膏（99 年5月10日）及愛麗霜乳膏（99年5月14日）等藥品，與所謂 「異色症」之治療根本無關，尤其貝他健乳膏與愛麗霜乳膏 ，原告在以「接觸性皮膚炎及其他濕疹」名義申報時，即個 別、單獨使用此二種藥品，難道「異色症」之治療與「接觸 性皮膚炎及其他濕疹」相同嗎？
②另一保險對象林宇青於本院刑事庭審理時表示「伊係因欲改 善小斑，而經由友人介紹至優品診所與姐姐一起購買淨白雷 射療程，當時有特別問，不用另外再付費，沒有拿過醫療單 據，被告有說淨膚雷射是包含術後處理過程」等語，顯見原 告係將自費診療過程所需之費用另向伊申報，甚至故意以不 實之「接觸性皮膚炎及其他濕疹」或「異色症」名義申報。 甚至有保險對象王永馨、王詠潔質疑「為什麼我自費飛梭雷 射除斑，還有提供健保IC卡」，而優品診所卻答覆「只是要 核對資料」，亦可證明無健保給付之醫療費用項目存在，否 則何須表示「只是要核對資料」？
3.依原告於接受伊訪查時之陳述，亦可知原告所謂之看診，無 非是對病患進行自費雷射或肉毒桿菌時了解狀況，及回診時 觀察其術後狀況，所開給之藥品亦為預防性藥物及施打雷射 後所引起發炎、紅腫之診治等費用，均屬自費診療過程所需 之費用，原告明知其不屬健保給付範圍，卻以其他病名名義
申報，即屬虛報。茲將原告及系爭保險對象之陳述，分列如 下，證明系爭保險對象並無所謂之「接觸性皮膚炎及其他濕 疹」或「異色症」存在：
①黃淑華部分：原告謂：「黃淑華每次雷射，都是自費，雷射 當天開的藥（口服藥或藥膏），主要是消炎、幫助修護代謝 、保濕、止養、消腫、美白、淡斑等效果」；黃淑華亦表示 「伊剛打完脈衝光臉上有紅，被告有給伊藥膏，還有口服藥 給伊吃，陳醫師開那些藥物的目的就消炎。」
②白純菁部分：原告謂：「保險對象白純菁，上述期間，每次 淨膚雷射及雷射後的回診，因本人都有為其看診，是否可打 雷射或看其雷射後的狀況」；白純菁亦表示「手術完後，被 告有開藥，1種吃的，是1天4包，如果3天後回診沒有退，他 會幫伊換藥，另外有2瓶擦的，因為伊手術完畢後臉紅，有 結痂，所以吃了後，可以退的比較快，代謝較快，擦是要保 濕，不要過敏，另加速傷口癒合，可以止養、消疹、消粉刺 。」
③林宇青部分：原告謂：「保險對象林宇青，每次做淨膚雷射 及雷射後的回診，都有經本人了解狀況再雷射及觀察雷射後 的狀況」；林宇青亦表示「作完雷射，醫師有開給消炎藥膏 ，回診會給保溼的藥，還有口服藥。」
④王莉婷部分：原告謂：「保險對象王莉婷因每次淨膚雷射， 本人都有了解其狀況再雷射，雷射後的回診，本人也有觀察 其狀況」；王莉婷亦表示「手術完後，被告有開藥，開了修 護及保濕2種藥，都是擦的，另外還有給伊吃的藥，目的是 要代謝，這些藥都不用另外再付費等語。」
⑤柏秀芳部分：原告謂：「保險對象柏秀芳於做飛梭雷射及打 美白針時，本人都有先了解其狀況，再為其雷射或打美白針 ，回診時也都有觀察其狀況」；柏秀芳亦表示「作完雷射皮 膚有紅腫，作完雷射，醫師有開給消炎藥膏，還有口服藥， 施打美白針也會給藥物美白。」
⑥廖淑玟部分：原告謂：「保險對象廖淑玟做飛梭雷射時，都 有先了解其狀況，再做雷射；雷射後的回診，也是會觀察其 狀況」；廖淑玟亦表示「伊有拿藥，藥有吃的，目的是要代 謝，也有擦的，目的是要消除紅腫、止癢，被告說伊有斑。 被告沒有提到給伊的藥是要給伊治療皮膚炎，只是雷射完會 紅腫，藥是用來消除紅腫的等語。」
⑦王永馨部分：原告謂：「保險對象王永馨在本診所做飛梭雷 射，本人都會先了解其狀況，看是否能做，沒問題才做，雷 射後的回診，也會觀察其狀況」；王永馨亦表示「作完雷射 皮膚有紅腫，每次做完雷射約隔3日均有回診，作完雷射，
醫師有開給消炎藥膏及口服止痛藥，回診會給保溼的藥，被 告未曾提過伊患有接觸性皮膚炎、濕疹、異色症，沒有付掛 號費及部分負擔，沒有拿過醫療單據。」
⑧郭冠瑛部分：原告謂：「保險對象郭冠瑛在本診所做飛梭雷 射，打肉毒桿菌時，本人有先為其了解狀況，雷射後或肉毒 桿菌的回診，也有觀察其狀況」；郭冠瑛亦表示至於保險對 象本也表示「另藥膏應該是消炎，吃藥應該也是跟消炎有關 。」
⑨林靖純部分：原告謂：「保險對象林靖純，在本診所做淨膚 雷射時，都會先了解其狀況，雷射後的回診，也會觀察其狀 況」；林靖純亦表示至於保險對象本也表示「做雷射時，在 診所內，要先吃一包口服藥，可以抑制疼痛，每次做完雷射 有發炎、紅腫，有開給伊口服藥及擦的藥，口服是消炎，擦 打完的傷口，做完雷射有回診，追蹤皮膚情況，持續做療程 ，還會帶藥回去吃。」
⑩王詠潔部分：原告謂：「保險對象王詠潔在本診所做除斑雷 射及打美白針，本人都有先了解其狀況，除斑雷射或美白針 的回診，也都有觀察其狀況」；王詠潔亦表示「做完雷射， 會紅腫，有給藥膏，擦了皮膚會有鎮靜，比較不會痛，有無 口服藥伊不確定，打美白針的話會有口服藥丸，加速代謝。 」
⑪陳怡伶部分：原告謂：「保險對象陳怡伶，99年4月17日至 本診所，本人有評估了解其毛孔出油狀況，所以才申報診察 費」；陳怡伶表示至於保險對象本人也表示「第一次去諮詢 ，注射蟹足腫，第二次去雷射，有給藥膏，有給3日口服藥 ，消炎用，過一個星期過去回診。」
4.另依高院1958號判決所載系爭保險對象之陳述，可知系爭保 險對象係購買套裝美容療程，沒有另外付掛號費及部分負擔 ，沒有拿過醫療單據。依行為時全民健康保險醫事服務機構 特約及管理辦法第10條規定：「服務機構提供保險對象醫療 服務，應開給符合醫療法施行細則規定之收據，並於醫療費 用收據上列印保險對象當次就醫之保險憑證就醫序號。」、 第35條第5款規定：「服務機構有下列情事之一者，由保險 人予以違約記點一點：…五、未依本法之規定向保險對象收 取其應自行負擔之費用或申報醫療費用。…」；又依醫療法 第22條第1項規定：「醫療機構收取醫療費用，應開給載明 收費項目及金額之收據。」及其施行細則第11條：「本法第 22條第1項所定醫療費用之收據，應載明全民健康保險醫療 費用申報點數清單所列項目中，申報全民健康保險及自費項 目之明細；非屬醫療費用之收費，並應一併載明之。前項申
報全民健康保險項目，應區分自行負擔數及全民健康保險申 請數。本法第22條第2項所稱擅立收費項目收費，指收取未 經依本法第21條規定核定之費用。」否則醫療法第101條並 有處罰之規定；再依行為時之全民健康保險法第33條第1項 前段、第2項及第38條第1項規定：「（第1項）保險對象應 自行負擔門診或急診費用20％。（第2項）前項保險對象應 自行負擔之費用，主管機關於必要時，得依各級醫療院、所 前一年平均門診費用及前項所定比率，規定以定額方式收取 ，並每年公告其金額。」、「保險對象依第33條及第35條規 定應自行負擔之費用，應向保險醫事服務機構繳納。」足知 原告果有自費以外應由健保給付之醫療費用，有依法收取部 分負擔及開給符合法律規定之醫療費用收據之義務，但原告 卻未依法為之，亦可證明無所謂應由健保給付之醫療費用存 在。
5.系爭保險對象並無「接觸性皮膚炎及其他濕疹」已如前述； 且縱有「接觸性皮膚炎及其他濕疹」或「異色症」、「痘瘡 性痤瘡」，仍必須對保險對象進行健保給付之醫療行為，始 得申請給付，然前述伊所引用原告於接受訪查時之陳述及保 險對象於偵查或審理之陳述可知，原告所謂之看診，無非是 對病患進行自費雷射或肉毒桿菌時了解狀況，及回診時觀察 其術後狀況，所開給之藥品亦為預防性藥物及施打雷射後所 引起發炎、紅腫之診治等費用，故其均非對「接觸性皮膚炎 及其他濕疹」或「異色症」、「痘瘡性痤瘡」進行健保給付 之醫療行為，當然不能申報健保給付，更不能以其他病名名 義申報。又醫師法第12條之1規定：「醫師診治病人時，應 向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後 情形及可能之不良反應。」但系爭保險對象於刑事偵審時， 仍表示原告並未告知，如黃淑華表示「被告（即原告）說伊 有肝斑、膚色不均，但沒有提到有接觸性皮膚炎或濕疹的情 況」、白純菁表示「被告（即原告）沒有向伊表示伊有濕疹 」「被告（即原告）沒有提過說伊臉上有濕疹或接觸性皮膚 炎的狀況」、林宇青表示「被告（即原告）未曾提過伊患有 接觸性皮膚炎、濕疹、異色症」、王莉婷表示「被告（即原 告）在面診時，沒有印象有提到伊的皮膚有什麼樣的疾病， 伊沒什麼印象被告（即原告）有跟伊提過異色症等語」、柏 秀芳表示「被告（即原告）只有提過伊可能有肝斑」、郭冠 瑛表示「進行雷射手術之後，醫師沒有說伊有出現肝斑的情 況，也沒有說伊出現濕疹或其他皮膚疾病的情況」、王詠潔 表示「在做雷射出現濕疹之前，被告（即原告）沒有提到伊 有濕疹或接觸性皮膚炎的狀況」。可見系爭保險對象並無所
謂之「接觸性皮膚炎及其他濕疹」或「異色症」，否則原告 豈能不告知病患，況且系爭保險對象就是因黑斑或膚色問題 而自費接受美容醫療，對臉部之疾病理應特別注意，如果臉 部發生其他疾病，甚至是因雷射而引起，豈有可能不特別加 以注意之理。本件原告診所確實有刷自費美容保險對象之健 保IC卡後，再以疾病名義向伊虛報醫療費用之行為，業經伊 訪查系爭保險對象，有訪查記錄可參等語，資為抗辯。(三)依行政程序法第113條第3項，行政處分除具有無效事由而當 然無效外，在未經撤銷廢止或因其他事由失效前，因其效力 繼續存在，此行政處分所確認或據以成立之事實，若為行政 機關作成另一裁決之構成要件，則對另一裁決提起之行政訴 訟，基於該作為構成要件之行政處分並非行政法院於該訴訟 所要審查之行政處分，本於行政處分之構成要件效力，行政 法院對該作為構成要件之行政處分應予以尊重，並以之作為 其本身行為及決定基礎，即所謂行政處分構成要件效力。是 以本件被告終止特約之處分，既已確定，且於101年7月31日 執行完畢，為兩造所不爭執，則終止特約處分與本件原處分 二者所依據之事實完全相同，則原處分應以之作為認定事實 之基礎等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。四、本院之判斷
(一)按行政處分除非具有無效之事由而無效外，具有存續力，在 未經撤銷、廢止或未因其他事由失效前，其效力繼續存在（ 行政程序法第113條第3項參照）；另行政處分具有構成要件 效力，即行政處分生效後，除有無效原因外，對於處分機關 本身有拘束力，且其所產生之法律效果或所形成之法律關係 ，構成其他行政處分之基礎或前提條件時，稱之為構成要件 效力。換言之，行政處分一經作成，就其內容對相對人、利 害關係人及原處分機關發生拘束之效力，此效力隨行政處分 存續而存在。其他行政機關及法院在處理其他案件時，原則 上只能視該行政處分為既成事實，並以之作為其本身行為及 決定之基礎即所謂行政處分之構成要件（事實）效力。而法 律雖規定行政法院有權對行政處分為適法性審查，惟此亦僅 限於作為審查對象之行政處分，是倘於對行政處分提起撤銷 訴訟之程序中，其先決問題涉及另一行政處分是否合法時， 而該另一行政處分未經依法定程序予以撤銷、廢止，或因其 他事由失效，則行政法院基於上述構成要件（事實）效力， 原則上乃不能否定該處分之效力；至於前行政處分之合法性 原則應由以其為程序對象或訴訟對象之訴願機關或行政法院 審查之。又行政機關撤銷違法處分，該撤銷處分是否具備行 政程序法第117條第1項但書之消極事項，及遵守第121條第1
項之2年除斥期間，非屬「重大明顯瑕疵」之問題，不該當 同法第111條第1項所列各款之行政處分無效事由。(二)次按「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險（以下簡稱 本保險），以提供醫療保健服務，特制定本法；本法未規定 者，適用其他有關法律。」、「本保險之主管機關為中央衛 生主管機關。」、「（第1項）本保險由主管機關設中央健 康保險局為保險人，辦理保險業務。」、「（第1項）保險 對象應自行負擔門診或急診費用20％。」、「（第1項）保 險對象依第33條及第35條規定應自行負擔之費用，應向保險 醫事服務機構繳納。」、「（第1項）保險醫事服務機構如 下：一、特約醫院及診所。二、特約藥局。三、特約醫事檢 驗機構。四、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。（ 第2項）前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管 機關定之。」、「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳 述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付 或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦 理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應 領費用內扣除。」行為時全民健康保險法第1條、第3條、第 6條第1項、第33條第1項、第38條第1項、第55條、第72條定 有明文。又按前處分裁處時（99年9月15日行政院衛生署衛 署健保字第0000000000號令修正發布全文49條）有效之全民 健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條規定：「服務 機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停約一至三 個月。但於特約醫院，得就其違反規定部分之服務項目或科 別停約一至三個月：一、……。五、以提供保險對象非治療 需要之藥品、營養品或其他物品之方式，登錄就醫並申報醫 療費用。……八、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告 或陳述，申報醫療費用。」第38條規定：「（第1項）服務 機構有下列情事之一者，保險人應予終止特約。但於特約醫 院，得就其違反規定部分之服務項目或科別停約一年：…… 二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療 費用，情節重大。……六、依第一款至前款規定，受終止特 約或停約一年，期滿再申請特約後，經查於終止特約或停約 一年期間，有前款所定情事。（第2項）依前項規定終止特 約者，自終止之日起一年內，不得再申請特約。（第3項） 第一項第四款，於醫療機構容留未具醫事人員資格，執行醫 師以外醫事人員之業務者，已依第三十六條規定處分執行者 ，得免終止特約。」。
(三)經查，本件被告於99年7月8日至29日期間派員查訪，發現原 告有刷自費美容保險對象之健保IC卡，卻以疾病名義虛報醫
療費情事，乃依行為時全民健康保險法第72條、全民健康保 險醫事服務機構特約及管理辦法第37條第1項第7款、第38條 第1項第1款、第2項規定，以99年10月18日健保醫字第00000 00000A號函處以終止特約，並自終止特約之日起1年內不得 申請特約，原告負責醫事人員於前述終止特約之日起1年內 ，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付（下簡稱前處 分，詳訴願卷被告答辯狀所附證據即訴願卷第18頁至20頁） 。原告不服前處分循序申請複核、爭議審議及訴願，均遭駁 回（詳訴願卷被告答辯狀所附證據即訴願卷第21頁至51頁） ，原告因未提起行政訴訟而確定在案等事實，為兩造所不爭 執，復有上開前案處分等在卷可查，自足認為真實。是本件 前處分並非當然無效，亦未經依法定程序予以撤銷、廢止， 或因其他事由失效，參照上開構成要件效力之說明，行政法 院即不能否定前處分之效力，並應以前處分認定為既成事實 （即前處分所示期間原告有刷自費美容保險對象之健保IC卡 ，卻以疾病名義虛報醫療費）作為本件認定判斷之基礎。雖 被告並將原告同一行為涉及刑事法律部分移送檢察官偵查， 而經高院1958號判決確定無罪(此經本院依職權調取該案卷 宗查核屬實)，然嗣被告依行政罰法第26條第2項（前項行為 如經 不起訴處分、緩起訴處分確定或為無罪、免訴、不受