聲請交付審判
臺灣士林地方法院(刑事),聲判字,105年度,87號
SLDM,105,聲判,87,20170113,1

1/2頁 下一頁


臺灣士林地方法院刑事裁定       105年度聲判字第87號
聲 請 人 李俐慧
代 理 人 陳適庸律師
被   告 林明昇
選任辯護人 吳至格律師
      李耀中律師
      陳珈谷律師
被   告 吳滬生
      陳欣德
上列聲請人因告訴上列被告業務過失致死案件,不服臺灣高等法
院檢察署檢察長於中華民國105 年8 月31日駁回再議之處分(10
5 年度上聲議字第6534號),聲請交付審判,本院裁定如下:
主 文
聲請駁回。
理 由
一、按告訴人不服上級法院檢察署檢察長或檢察總長認再議為無 理由而駁回之處分者,得於接受處分書後10日內委任律師提 出理由狀,向該管第一審法院聲請交付審判;法院認交付審 判之聲請不合法或無理由者,應駁回之,刑事訴訟法第258 條之1 第1 項、第258 條之3 第2 項前段分別定有明文。聲 請人李俐慧以被告林明昇吳滬生陳欣德涉有業務過失致 死罪嫌,向臺灣士林地方法院檢察署(下稱士林地檢署)檢 察官提出告訴,經士林地檢署檢察官於民國105 年7 月11日 以105 年度偵字第944 號案件為不起訴處分(下稱原不起訴 處分),聲請再議後,仍經臺灣高等法院檢察署(下稱高檢 署)檢察長認其再議為無理由,而於105 年8 月31日,以10 5 年度上聲議字第6534號案件駁回再議(下稱原處分),該 駁回再議之處分書則於105 年9 月10日送達聲請人,有送達 證書1 份在卷可參(見高檢署105 年度上聲議字第6534號卷 第288 頁)。聲請人於收受上開處分書後10日內即105 年9 月20日,委任律師向本院提出交付審判聲請狀,亦有本案交 付審判聲請狀之收文戳記在卷可證(見本院卷第1 頁),堪 認聲請人係於法定期間內提出聲請,合先敘明。二、告訴意旨略以:被告林明昇復興航空運輸股份有限公司( 下稱復興航空)之董事長,被告吳滬生陳欣德則為該公司 之經理人,均以執行公司業務為其職務,為從事業務之人。 被告林明昇等人本應注意安排機師適當之訓練,俾利機師於 航行過程中,遭遇緊急狀況時,得採取適宜之手段而避免危 害之發生,另應注意定期指派機務人員檢修公司ATR 機隊之 自動順槳單元(Auto Feather Unit ,下稱AFU ),避免飛



機於起飛時發生AFU 異常之狀況,導致單引擎熄火,而有飛 安疑慮。嗣復興航空機師廖建宗(擔任操控駕駛員,位於左 座,已歿,另由士林地檢署為不起訴處分)、劉自忠(擔任 監控駕駛員,位於右座,已歿,另由士林地檢署為不起訴處 分)於104 年2 月4 日10時51分許,駕駛機型ATR 72-600型 飛機,機身編號B-22816 號,航班GE235 號航班,搭載副駕 駛洪炳衷、組員2 名、乘客53名,自臺北松山機場起飛,目 的地為金門尚義機場,於起飛後3 分鐘內,發生2 號發動機 AFU 線路異常之狀況,導致2 號發動機動力無法輸出,螺旋 槳呈現順槳之狀態。詎廖建宗本應注意飛機於起飛過程中, 發生單引擎熄火狀況時,應依ATR 製造原廠所頒布之Quick Reference Handbook(下稱QRH )1.05規定,依序檢查動力 補償(Uptrim)、自動順槳(Auto Feather)後,再行關閉 異常發動機(即2 號發動機)之油門手桿(Power Lever ) 及螺旋槳控制手桿(Condition Lever ),劉自忠亦應注意 廖建宗有無依照原廠所頒布之手冊執行故障排除,而依當時 情形,並無不能注意之情事,竟疏未注意及此,誤將正常運 作之發動機(即1 號發動機)之油門手桿及螺旋槳控制手桿 予以關閉,導致該飛機雙引擎動力無法輸出,飛機產生失速 之狀況後,左機翼先擦撞臺北市南港區南港展覽館附近環東 大道高架道路上,適由周錫東駕駛車號000-00號營業小客車 ,旋擦撞環東大道之護欄,並於同日10時54分許墜毀於臺北 市南港區與新北市汐止區交界、內溝溪抽水站附近基隆河河 面上,致附表所示之機組員及乘客(共計43人)因而死亡( 死亡原因詳如附表所示)。因認被告3 人涉犯刑法第276 條 第2 項業務過失致死罪嫌。
三、聲請意旨略以:
(一)飛航安全調查委員會(下稱飛安會)航空器飛航事故調查 報告(下稱調查報告)認定復興航空存有如下過失: 1.復興航空未將ATR 72-600型機於起飛時遭遇自動起飛動力 控制系統(即ATPCS ,下稱ATPCS )未備動情況,飛航組 員須放棄起飛之要求,明確規範於相關指令、程序及組員 通告等公司政策文件中。
2.復興航空未遵守該公司本身之程序,以執行事故操控駕駛 員升任正駕駛員之選拔與訓練作業。
3.復興航空未運用目前普遍參採之相關組員管理(CRM )指 導方針,以發展、施行與強化其飛航組員之CRM 訓練計畫 ,同時評估其有效性。
4.復興航空採用之ATR 72-600型機之差異訓練課程,雖符合 歐洲航空安全署ATR 72作業評估委員會報告,且由交通部



民用航空局(下稱民航局)監理之角度觀之亦無不符,惟 仍可能不足以確保復興航空飛航組員在所有正常程序及一 系列異常狀況下,皆能勝任ATR 72-600型機之操作。 5.根據GE235 飛航組員接受ATR 72-600型機差異訓練之紀錄 顯示,正駕駛廖建宗對於起飛階段發動機失效之處置,可 能需要多一點訓練。若復興航空有適當之航務作業,或品 保人員妥適保存及評估渠等人員之差異訓練紀錄,復興航 空或許還有機會檢視廖建宗對於單發動機失效緊急處置能 力。
6.廖建宗對於本次事故之表現及其訓練紀錄所載之弱項相符 :亦即在處置不正常或緊急狀況時一直有困難,包括起飛 階段發動機失效及單發動機操作,但是復興航空未有效地 處理此一明顯又迫切之風險。
(二)林明昇身為復興航空董事長,吳滬生陳欣德為復興航空 之經理人,均為從事業務之人,其等明知復興航空存有上 開有礙飛航安全之情事竟未予以改善。且其等身為復興航 空執行業務之人,應注意且能注意所聘任機師是否合格及 有能力駕駛飛機以維護飛航安全,其等應知廖建宗之能力 並無法勝任駕駛ATR 72-600型班機,卻未注意,猶調派廖 建宗駕駛編號GE235 號ATR 72-600型班機,致使空難發生 ,造成乘客即聲請人李俐慧之夫黃敦甫等人死亡。核被告 等行為應已涉嫌觸犯刑法第276 條第2 項業務過失致死罪 ,應予被告等有罪之判決等語。
四、按刑事訴訟法第258 條之1 規定,告訴人得向法院聲請交付 審判,揆其立法意旨,係法律對於「檢察官不起訴裁量權」 制衡之外部監督機制,法院之職責僅在就檢察官所為不起訴 之處分是否正確加以審查,藉以防止檢察機關濫權。是刑事 訴訟法第258 條之3 第4 項規定:「法院為交付審判之裁定 時,視為案件已提起公訴。」則交付審判之裁定自以訴訟條 件俱已具備,別無應為不起訴處分之情形存在為前提。依此 立法精神,同法第258 條之3 第3 項規定法院審查聲請交付 審判案件時「得為必要之調查」,其調查證據之範圍,自應 以偵查中曾顯現之證據為限;而同法第260 條對於不起訴處 分已確定或緩起訴處分期滿未經撤銷者得再行起訴之規定, 其立法理由說明該條所謂不起訴處分已確定者,包括「聲請 法院交付審判復經駁回者」之情形在內,是前述「得為必要 之調查」,其調查證據範圍,更應以偵查中曾顯現之證據為 限,不得就告訴人新提出之證據再為調查,亦不得蒐集偵查 卷以外之證據,否則,將與刑事訴訟法第260 條之再行起訴 規定,混淆不清,亦將使法院兼任檢察官而有回復「糾問制



度」之虞;且法院裁定交付審判,即如同檢察官提起公訴使 案件進入審判程序,是法院裁定交付審判之前提,必須偵查 卷內所存證據已符合刑事訴訟法第251 條第1 項規定「足認 被告有犯罪嫌疑」檢察官應提起公訴之情形,亦即該案件已 經跨越起訴門檻,否則,縱或法院對於檢察官所認定之基礎 事實有不同判斷,但如該案件仍須另行蒐證偵查始能判斷應 否交付審判者,因交付審判審查制度並無如同再議救濟制度 得為發回原檢察官續行偵查之設計,法院仍應依同法第258 條之3 第2 項前段規定,以聲請無理由裁定駁回。再按刑法 上之過失,其過失行為與結果間,在客觀上有相當因果關係 始得成立。所謂相當因果關係,係指依經驗法則,綜合行為 當時所存在之一切事實,為客觀之事後審查,認為在一般情 形下,有此環境、有此行為之同一條件,均可發生同一之結 果者,則該條件即為發生結果之相當條件,行為與結果即有 相當之因果關係。反之,若在一般情形下,有此同一條件存 在,而依客觀之審查,認為不必皆發生此結果者,則該條件 與結果不相當,不過為偶然之事實而已,其行為與結果間即 無相當因果關係(最高法院76年台上字第192 號判例意旨參 照)
五、經查:
(一)林明昇吳滬生陳欣德固於偵查中分別坦認為復興航空 之董事長及經理人,惟堅決否認涉有業務過失致死犯行, 林明昇辯稱:伊擔任董事長,主要職權是負責公司大型策 略,例如飛機購置等,而航務、機務部分由於事涉專業, 故由總經理向伊彙報後再執行,關於機師訓練部分,或是 副駕駛升任為正駕駛等,都是由航務處評估後,層層彙報 到總經理決行,而關於AFU 故障部分,都是原廠負責維修 ,復興航空並沒有翻修能力等語;吳滬生辯稱:伊自103 年9 月起至104 年10月1 日止擔任復興航空總經理,負責 飛行管理、地勤維護,伊之專業為飛行機械工程師,對於 機務方面比較清楚,而公司機師從副駕駛升任為正駕駛時 ,是由航務處依據民航局規定進行考核,再將資料陳報給 伊,由伊決行,伊不會變更航務處之決定,且此部分人事 異動仍要送民航局留存,關於廖建宗所有考評過程,均依 照民航局之規範執行等語;陳欣德則辯以:伊於104 年1 月1 日起擔任集團執行長,過去並沒有航務或是機務之背 景,伊曾在長榮航空股份有限公司擔任總經理,負責企劃 、航權談判、銷售業務等,伊不會參與副駕駛升任正駕駛 的決策,均由航務主管負責,且本案事故發生時,伊才到 任1 個月,還在熟悉公司業務等語。




(二)上開廖建宗劉自忠於104 年2 月4 日10時51分許,駕駛 機型ATR 72-600型飛機,機身編號B-22816 號,航班GE23 5 號航班,搭載副駕駛洪炳衷、組員2 名、乘客53名,自 臺北松山機場起飛,目的地為金門尚義機場,於起飛後3 分鐘內,發生2 號發動機AFU 線路異常之狀況,導致2 號 發動機動力無法輸出,螺旋槳呈現順槳之狀態。詎廖建宗 本應注意飛機於起飛過程中,發生單引擎熄火狀況時,應 依ATR 製造原廠所頒布之QRH 1.05規定,依序檢查動力補 償、自動順槳後,再行關閉故障之2 號發動機之油門手桿 及螺旋槳控制手桿,劉自忠亦應注意廖建宗有無依照原廠 所頒布之QRH 1.05手冊執行故障排除,竟誤將正常運作1 號發動機之油門手桿、螺旋槳控制手桿予以關閉,導致該 飛機雙引擎動力無法輸出,因而失速,左機翼先擦撞南港 展覽館附近環東大道高架道路上,由周錫東駕駛之計程車 ,又擦撞環東大道的護欄,隨即於同日10時54分許墜毀於 臺北市南港區與新北市汐止區交界、內溝溪抽水站附近基 隆河河面上,致機上如附表所示部分機組員及乘客因而死 亡等事實,業為被告3 人所不否認,且據周錫東(見臺灣 臺北地方法院檢察署104 年度他字第7801號卷第1 至3 頁 )及聲請人(見士林地檢署104 年度他字第2950號卷第1 至16頁)指訴歷歷,並經證人即組員黃靜雅(見士林地檢 署104 年度他字第583 號卷,下稱他卷,卷一第159 至16 1 頁)、乘客施鳳嬌(見他卷卷一第59至60頁)、段啟光 (見他卷卷一第61至62頁)、黃金順(見他卷卷一第63至 64頁)、許勝凱(見他卷卷一第65至66頁)、陳明忠(見 他卷卷一第67至68頁)、復興航空之簽放人員陳國鄉(見 他卷卷一第144 至145 頁)、黃楀淂(見他卷卷一第141 至144 頁)、許績吉(見他卷卷一第148 至151 頁)、臺 北松山機場管制員邱浩偉(見他卷卷一第88頁)、詹承芳 (見他卷卷一第89至90頁)於警詢及偵查中證述綦詳,此 外,復有駕駛員與塔臺之對話記錄譯文(見士林地檢署10 4 年度偵字第11983 號卷GE235 調查報告卷,下稱調查報 告卷,第113 頁反面至第116 頁)、駕駛艙內對話記錄譯 文(第116 頁反面至第126 頁反面)、臺北市政府警察局 刑事鑑識中心勘察報告、士林地檢署檢驗報告、相驗屍體 證明書、法務部法醫研究所解剖報告書、診斷證明書(見 士林地檢署104 年度相字第153 至195 號卷附資料)、士 林地檢署檢察官於104 年2 月10日前往松山機場勘驗飛機 殘骸之勘驗筆錄及現場照片(見他卷卷一第94至111 頁) 等在卷可稽,飛安會105 年6 月30日發布之調查報告亦為



此認定(見調查報告卷全卷),堪認為真實。
(三)本案事故發生之起因,係飛機2 號發動機之AFU 異常,為 發動機製造廠電路間歇性不連續之瑕疵,且依國內航空業 者具備之維修能力及制訂之相關維護計畫,難以發現本案 瑕疵:
1.就AFU 何以於起飛過程中,發生線路異常之情事,經飛安 會調查結果,認定:2 號發動機之AFU 與扭力感測器之間 歇性訊號連續不良,可能造成ATPCS 在起飛滾行過程無法 穩定保持在備動狀態;在初始爬升階段被啟動,以致於該 系統依序完成ATPCS 之自動功能,包含使2 號發動機自動 順槳;既有的證據顯示,2 號發動機之AFU 與扭力感測器 之間歇性訊號不連續,可能係因2 號AFU 內部焊接點瑕疵 所造成等情(見調查報告卷第105 頁正反面),足認該失 事飛機之AFU 系統確實存有異常之瑕疵,導致2 號發動機 產生自動順槳狀況。
2.參以證人凌維聖於士林地檢署偵查中結證稱:伊為復興航 空之發動機工程師,公司就ATPCS 及AFU 有制訂相關維護 計畫,分別是靜態測試、動態測試以及定期(飛行小時1 萬小時)送回原廠授權的翻修廠更換,靜態測試是由機務 人員於每飛行小時5,000 小時,在駕駛艙內依照ATR 的工 單進行檢測,動態測試是每1,000 小時由機務人員以開車 方式做測試,而ATPCS 或是AFU 的維修,都要回到原廠授 權的翻修廠進行,復興航空僅具備檢查錯誤之能力,並沒 有翻修能力,國內相同具備ATR 72-600型飛機之立榮航空 股份有限公司(下稱立榮航空)也沒有翻修的能力,且因 為失事飛機2 號發動機的飛行時數只有1,000 多個小時, 還沒有達到送回原廠更換的標準,且之前所做的動態測試 也是正常的,並沒有異常的狀況;而ATR 的AFU 發生自動 順槳的狀況很多,原廠在本案事故發生後,有發表SB2 18 80技術通告,裡面提到有3 組AFU 序號有異常的問題,GE 235 之AFU 也列在其中等語(見士林地檢署104 年度偵字 第11983 號卷,下稱偵卷,卷一第119 至122 頁);證人 即復興航空機務副總經理王正忠於士林地檢署偵查時證稱 :飛機上有很多零件,一般航空公司沒有維修能力,都是 發現異常時,把它拆下來送回原廠維修,而本案2 號發動 機之AFU 的靜態測試時間還沒到,過去動態測試也正常, 所以無法避免本案AFU 異常之問題等語(見偵卷卷一第12 2 至123 頁);證人即立榮航空機務本部技術部工程師祝 慶龍亦證稱:伊負責ATR 飛機發動機及螺旋槳技術評估, 會閱讀原廠的維修計畫(MPD )後,制訂公司的適航維護



計畫,立榮航空於103 年8 月時,曾發生儀表板扭力顯示 異常的問題,經更換AFU 後,儀表顯示就恢復正常;立榮 航空的AFU 發生問題時,都是送回原廠處理,而ATR 的自 動順槳於這10年來發生過很多次,QRH 對此並無明確的規 範要求機師如何排除故障,而AFU 平常無法檢查,只能於 試車時看看有沒有問題,本案失事飛機是去年才交機,AF U 序號也很新,所以無法預期該批序號的狀況,除非之後 原廠有新的通告,告知哪些序號也有影響,機務部門只要 定期將發動機送回原廠檢修,就無法將AFU 的問題歸咎於 業者等語(見他卷卷二第190 至194 頁);證人即立榮航 空機務本部技術部經理戴新於士林地檢署偵查中則證稱: 公司引擎全部由原廠包修,至少5,000 小時要進原廠維修 1 次,立榮航空只有發生過1 次AFU 異常問題,但因為維 修需要經過原廠授權,而國內業者都沒有原廠授權翻修的 資格,所以維修都要送由原廠來處理;本案事故發生後, 民航局有發布緊急適航指令,要求公司若遇到AFU 自動順 槳時,必須依照QRH 1.05規定處理,且ATR 原廠事後亦發 布Operational Evaluation Board(下稱OEB ),要求公 司依照QRH 1.05的規定進行故障排除程序等語(見他卷卷 二第190 至194 頁);佐以飛安會調查報告中,亦論及: 發動機製造廠為控制AFU 電路間歇性訊號不連續之問題, 曾發出技術通報(SB)建議間隔12,000飛時執行AFU 之檢 查以解決老化所造成之電路問題;本調查案中之2 具AFU 分別在1,624 飛時及1,206 飛時失效,顯示造成電路間歇 性訊號不連續,除了與老化有關,可能還有其他之前未被 發現的問題;本事故前,發動機製造廠針對解決此問題所 發出之檢查技術通報其成效仍有不足;發動機製造廠已發 布改良的產品,所有新生產之發動機已改採此一新型改良 產品;製造廠亦發布另1 項換裝新品的技術通報等節(見 調查報告卷第106 頁)。
3.基上,本案失事飛機之2 號發動機AFU 異常,要屬發動機 製造廠電路間歇性不連續之瑕疵,而因該AFU 使用僅1,62 4 小時,符合動態測試之標準,未達靜態測試或送回原廠 更換之標準,且動態測試經測試後並無異常之情形,又因 國內航空業者不具備維修之資格,僅能依規定進行測試, 或遇AFU 異常時,將之送回原廠翻修,並無證據證明被告 等人於事故發生前已先行發現AFU 異常瑕疵之證據,自難 以該飛機之2 號發動機於起飛過程中發生異常之結果,即 遽認被告3 人於執行業務過程中有何過失。
(四)飛安會調查報告中固記載:復興航空未將ATR 72-600型機



於起飛時遭遇ATPCS 未備動情況,飛航組員須放棄起飛之 要求,明確規範於相關指令、程序及組員通告等公司政策 文件中乙節(見調查報告卷第107 頁反面),聲請意旨據 此主張被告3 人對此部分均有過失云云。然於本案事故發 生前,ATR 原廠對於ATR 72-600型飛機於起飛過程中,發 生ATPCS 未顯示ARM 燈號時,機師應如何處置,並無明確 規範,係本案事故後始發出緊急通告等情,業經民航局函 覆稱:有關該型號飛機,於起飛前地面滾行階段,速度未 達V1時,若發生ATPCS 異常(ARM 燈未亮),可否繼續起 飛,或應放棄起飛相關議題,經查:原廠手冊並無明確規 範,但公司可訂定更嚴格之操作標準;104 年4 月ATR 原 廠發佈非預期性自動順槳工程性建議之操作通告(Uncomm anded auto-feather OEB),要求在起飛過程中,當ATPC S 異常(ARM 燈未亮)必須放棄起飛;有關機師若決定繼 續起飛,然於起飛後發生單引擎熄火狀況,可否以手動補 償之方式啟動Uptrim與Autofeather 議題:Uptrim與Auto feather 為航機系統自動啟動之功能,該功能失效時,必 須由飛行員人工手動方式操作等語,有該局104 年8 月20 日標準一字第1045016466號函附卷可佐(見他卷卷三第24 頁)。飛安會調查結果亦認為:在事故過後,ATR 提供了 1 份有關於起飛時執行檢查之標準作業程序(SOP )政策 說明,特別是針對ATPCS 的檢查,茲就該說明內容摘錄並 翻譯如下:標準作業程序之目的在於確保航空器在任何階 段之飛行,其飛行姿態與外型都是正確而適當的,包括起 飛;在定義上,任何檢查未完成,則應停止正在進行的程 序,且不能繼續起飛,此為業界的準則;按照ATR 之SOP ,參考FCOM 2.03.14,上述政策適用於以下起飛滾行速度 達到V1前,與檢查相關之所有行動;檢查FMA ;檢查ATPC S ;檢查發動機參數;檢查動力設定;檢查70(浬/ 時) 空速指示及其他相關檢查(確認兩位飛航組員均可執行起 飛,必要時操控轉換);檢查表所列行動「ATPCS ARM . . .CHECK then ANNOUNCE」,這1 項之目的在於,確認AT PCS 在正確狀態中,起飛時若遭遇發動機失效狀況,能夠 發揮功能。在開始起飛時,將油門手桿PL1+ 2設定於NOTC H 位置,若檢查ATPCS 未於備動狀態,ARM 指示燈不亮, 即表示ATPCS 無法正常發揮功能;ATR 廠發布了第27號操 作工程通告(operations engineering bulletin , OEB ),以強調上述之重要性,其內容為:「確實檢查ATPCS 在備動狀態並且呼叫出檢查結果(FCOM 2.03.14)。當左 右油門手桿置於NOTCH 位置,而ATPCS 未在備動狀態,或



間歇性的備動狀態下,必須如同其他起飛滾行不正常狀況 ,立即中斷起飛操作。」等情(見調查報告卷第61頁正反 面)。由以上民航局函釋、飛安會調查報告,可知於本案 事故發生時,原廠ATR 72-600型飛機操作手冊中,並未要 求機師於起飛過程中,遇ATPCS 異常(ARM 燈未亮)必須 放棄起飛,係在本案事故發生後,始緊急發布通告要求機 師應放棄起飛程序。據此,本案事故發生時,原廠既無相 關規範,難認復興航空相關航務、機務人員及被告3 人就 APTCS 異常可能導致飛機失事之情有預見可能性,自亦無 防止發生之可能,是以,難認被告3 人於事故發生前未依 前揭起飛時檢查標準作業程序操作即有過失,聲請意旨此 部分所質,尚有未洽。
(五)本案事故發生原因,應係機師廖建宗劉自忠操作失當: 1.本案事故發生時,ATR 原廠固未就起飛過程中遇ATPCS 異 常時必須放棄起飛之程序詳加規範,然關於航程中遇單引 擎熄火,機師應如何處置乙節,證人即復興航空航務處標 訓發展部主任劉世凡於士林地檢署偵查中證稱:單引擎失 效時,機師應該先確認Uptrim、Autofeather ,等到達加 速高度,收完外型後,才收回異常引擎的油門,此部分都 是依照原廠QRH 1.05的規範執行,而單引擎失效時,飛機 仍可飛行等語(見他卷卷二第141 至147 頁)。證人即立 榮航空ATR 機隊總機長印標元於士林地檢署偵查中亦證稱 :起飛過程過了V1後發生單引擎失效時,應依照QRH 1.05 的規定處理,ATPCS 的作用是會將正常引擎增加百分之10 的推力,並將失效引擎的螺旋槳順槳,機師只要確認此部 分已經完成就好,如果沒有Uptrim,必須將2 個油門手桿 推到RAMP的位置,到了空中再收回輪胎,等到做完這些動 作後,再收回失效的油門手桿,並將螺旋槳控制手桿關閉 ;而因為收油門前,飛機的高度、速度都算低,所以不急 著收回,等到到達一定的高度和速度再進行就可以,油門 手桿是由操控駕駛員負責操作,監控駕駛員確認,螺旋槳 控制手桿則相反,由監控駕駛員操作,操控駕駛員確認等 語(見他卷卷二第113 至116 頁),並有原廠QRH 1.05手 冊附卷可按(見他卷卷一第122 頁)。從而,機師於起飛 過程中遇單引擎失效時,應先確認Uptrim、Autofeather 後,再將失效引擎之油門手桿、螺旋槳控制手桿收回乙情 ,應堪認定。
2.飛安會調查報告中載明:起飛時發動機熄火處置程序亦要 求,須於相關記憶項目執行完畢,並已加速至VFTO速度, PF(即操控駕駛員,指廖建宗,下同)才可於飛航路徑穩



定後,開始關斷受影響之發動機。然而,CVR 與FDR 資料 顯示,該機未加速至VFTO之前,已出現失速警告,但PF卻 下令關斷1 號發動機,以上顯示PF跳過多項屬於記憶項目 之程序步驟,並嘗試於飛航路徑尚未穩定前,將1 號發動 機關斷;ATR 飛航組員訓練手冊(FCTM)對於關斷受影響 發動機之操作,訂有詳細的交互檢查程序及標準呼叫,欲 關斷1 具發動機時,應執行以下動作與呼叫(以2 號發動 機為例),(a )當飛航組員決定收回受影響發動機之油 門手桿時,PF須手指該油門手桿,並呼叫「PL2 ?」,待 PM(即監控駕駛員,指劉自忠,下同)檢查並回應「conf irm 」後,由PF和緩地將2 號油門手桿收回至空中慢車位 置,而後呼叫「flight idle 」;接著(b )當飛航組員 決定收回受影響發動機之螺旋槳控制手桿時,PM須手指該 螺旋槳控制手桿,並呼叫「CL2 ?」,待PF檢查並回應「 confirm 」後,由PM和緩地將2 號螺旋槳控制手桿收回至 順槳位置,再至燃油關斷位置,而後呼叫「feather ,fue l shut-off」;事故飛航組員關斷1 號發動機時,未依標 準作業程序執行與呼叫,且當時駕駛艙出現多次失速警告 ,環境相當嘈雜,此情況剝奪了組員能以系統化方式評估 和檢視當時狀況的機會,以確保2 位組員皆瞭解當時實際 失去動力的是2 號發動機;CVR 與FDR 資料顯示,1 號油 門手桿於1053:18 時,被進一步收至34.5度角位置,1 號 螺旋槳控制手桿則於1053:24 時被收至關斷位置;1 號發 動機剩餘扭力於1053:27 時下降至0 %。該機因發動機馬 力盡失,復以攻角因仰角增大而達到失速警告門檻,最終 進入組員無法改正之失速狀態;PF於識別推力系統實際故 障情形時發生混淆,並未經宣告即減低1 號發動機馬力, 最後導致1 號發動機被關斷與順槳;而PM似未發現PF曾經 又再次收回1 號油門手桿;不遵守關鍵的不正常與緊急狀 況SOP 的結果,導致駕駛艙內產生混淆,並肇致運作中之 發動機遭到關斷;如組員能遵守SOP ,應該會提高共同正 確地識別出推力系統故障之機會;且發動機如無損壞的現 象,應該有機會重新啟動該發動機;假如飛航組員僅僅只 做確認2 號發動機之失去動力,以剩餘之1 具發動機返航 落地,本次事故應可避免等語(見調查報告卷第97頁正反 面)。
3.綜上,本案事故發生之原因,應係飛機發生2 號發動機AF U 異常之情形,而導致2 號發動機自動順槳時,廖建宗未 依QRH 1.05規定進行故障排除程序,即誤將1 號發動機之 油門手桿收回,且擔任監控駕駛員之劉自忠未發現此異狀



,導致雙邊發動機均失效後,飛機失去動力失速、墜毀, 終生機組員及乘客死亡之結果;是廖建宗劉自忠身為職 業駕駛員,遇此緊急狀況時應依緊急狀況SOP 加以處置, 且依當時情況並無不能注意之情,卻疏未注意,應有過失 至明。
(五)至被告3 人對復興航空安全管理上是否有疏失,爰判斷如 下:
1.依據飛安會調查報告指出:正駕駛員廖建宗為中華民國籍 ,曾任空軍軍事駕駛員,退役後於98年9 月進入國內某航 空公司,並自9 月至次年3 月接受空中巴士A330之機種轉 換訓練;因其未達換裝標準而未完訓,繼而於99年3 月離 職;廖建宗於99年8 月加入復興航空,於次年2 月完成AT R 72-500型機副駕駛員初始訓練,開始擔任該機隊副駕駛 員;103 年8 月完成ATR 72-500型機升等訓練,升任該型 機正駕駛員;於同年11月完成ATR 72-600型機之正駕駛員 差異訓練,轉至該機隊擔任正駕駛員;廖建宗至本次事故 發生時為止之總飛航時間為4,914 小時,其中包含3,151 小時之ATR 72-500型機飛航時間及250 小時之ATR 72-600 型機飛航時間;廖建宗持有中華民國飛機民航運輸業駕駛 員檢定證,檢定項目欄內之註記有「ATR 72-500/600,陸 上,多發動機Multi-Engine Land 具有於航空器上無線電 通信技能及權限Privileges for operation of radiotel ephone on board an aircraft 」,特定說明事項欄內註 記有「無線電溝通英語專業能力等級四」;正駕駛員劉自 忠為中華民國籍,於95年6 月進入復興,於次年8 月完成 ATR 72-500型機副駕駛員訓練,開始擔任該機隊副駕駛員 ;100 年9 月完成ATR 72-500型機升等訓練,升任該型機 正駕駛員;103 年2 月完成ATR 72-600型機之正駕駛員差 異訓練,轉至該機隊擔任正駕駛員,劉自忠至本次事故發 生時止之總飛航時間為6,922 小時,其中包含5,687 小時 之ATR 72-500型機飛航時間及794 小時之ATR 72-600型機 飛航時間;劉自忠持有中華民國飛機民航運輸業駕駛員檢 定證,檢定項目欄內之註記有「ATR 72-500/600,陸上, 多發動機Multi-Engine Land 具有於航空器上無線電通信 技能及權限Privileges for operation of radiotelepho ne on board an aircraft 」,特定說明事項欄內註記有 「無線電溝通英語專業能力等級六」等語,並有民航局制 發之檢定證在卷可稽(見調查報告卷第20頁正反面),足 認廖建宗劉自忠均為經主管機關核准之ATR 72-600型飛 機之駕駛員。




2.廖建宗雖於100 年8 月16日執行GE506 班機(馬公至松山 )任務空中巡航平飛時,發生1 號發動機失效事件,經飛 航組員處置並重新啟動後續飛松山機場,安全落地;經民 航局調查,該發動機失效係因AFU 之內部接頭損壞產生電 子瞬間斷訊,導致該發動機自動順槳之情,有民航局104 年3 月18日標準一字第1040006061號函存卷可參(見他卷 卷二第77頁)。針對廖建宗之專業能力,證人林伯修於原 署偵查中證稱:伊是ATR 72-600型飛機之機師,之前有開 過ATR 72-500型飛機,2 者除儀表板不同外,操作程序都 差不多,遇單引擎失效時,都是依照QRH 1.05規定處理, 伊於100 年8 月16日執行GE 506的飛行任務時,廖建宗坐 在右座擔任副駕駛,當時廖建宗發現發動機異常,儀表參 數不對,伊確認後,就請廖建宗將QRH 找出來,翻到Engi ne flameout in flight 章節,由伊執行空中關車收回油 門手桿,廖建宗收回螺旋槳控制手桿,後來討論過後,認 為沒有立即危險,就執行空中開車,順利啟動失效引擎後 ,將飛機飛到目的地,ATR 72-600型飛機即使單引擎失效 ,也是可以飛回,就伊所知,廖建宗是按程序、細心的人 ,如果有機會,伊還是願意跟廖建宗合作等語(見他卷卷 二第161 至163 頁)。證人即復興航空機師崔海鵬於偵查 中則證稱:伊具備ATR 72-500型飛機之檢定證,且是民航 局委任之考試官,一般機師半年做1 次模擬機測試,通過 後每年還要不定期做Line Check,由考官坐在駕駛操內考 核飛行狀況,伊有擔任過廖建宗103 年間升任正駕駛之考 官,當時有做起飛過程遇單引擎失效之處置,廖建宗之操 作是合格的,但另外執行單引擎重飛操作時,因廖建宗油 門沒有加滿,不符合民航局規定,所以伊判定鑑定不合格 ,由訓練單位進行加強訓練後,送到曼谷重新進行測驗; 而廖建宗於103 年6 月29日訓練完成,103 年6 月30日測 驗通過後,即依規定升任為為正駕駛,伊對於機師之考核 都是依照民航局的規定執行,伊對廖建宗之印象是學習態 度、自我要求、自我管理都很好;從103 年11月到104 年 1 月間,伊總共考核4 、5 位機師,只有1 位機師通過測 試,其他都沒有通過等語(見他卷卷二第163 至165 頁) ,足認廖建宗於本案事故前之飛航過程中,遇單引擎失效 狀況之處置均符合民航局規定。
3.就駕駛員之勞動條件、工時乙節,民航局係規定:國內線 飛航時,飛航組員及標準組員(指於航空器飛航時,應包 括正駕駛員及副駕駛員各1 員)為派遣原則;依據航空器 飛航作業管理規則第37條第1 項第1 款之規定,標準飛航



組員之飛航時間限度,連續24小時內,國內航線其飛航時 間不得超過8 小時,於執勤完畢後應給予連續10小時以上 之休息;同規則第39條第1 項第2 款規定,飛航組員於飛 航執勤期間限度內,除飛航訓練外,執行國內航線不得超 過12次。但飛航時間均短於20分鐘內者,其起飛降落次數 最多得增加4 次等節,此有民航局104 年2 月7 日標準三 字第1040004057號函存卷可考(見他卷卷一第114 頁)。 觀諸廖建宗劉自忠於事故前之執勤紀錄,均未逾越上開 規則乙節,有其等執勤紀錄附卷為憑(見他卷一第207 頁 反面至第208 頁、第215 頁反面),飛安會調查報告亦指 出:飛航組員飛航證照與資格,符合民航局相關規定及公 司之要求,無證據顯示飛航組員在本次飛航中的表現可能 受業已存在之病況、疲勞、服藥、毒品或酒精之負面影響 。等節,亦同前認定。堪認被告3 人派遣廖建宗劉自忠 執行飛航任務,並無超時工作、疲勞駕駛等情,均符合民 航局規定。
4.自前揭認定廖建宗至本案事故發生時為止之總飛航時間為 4,914 小時,其中包含3,151 小時之ATR 72-500型機飛航 時間及250 小時之ATR 72-600型機飛航時間乙節,可知廖 建宗領有主管機關核發、駕駛ATR 72-500/600飛機之專業

1/2頁 下一頁


參考資料
復興航空運輸股份有限公司 , 台灣公司情報網
長榮航空股份有限公司 , 台灣公司情報網