全民健康保險
臺灣臺北地方法院(行政),簡字,103年度,21號
TPDA,103,簡,21,20141121,2

臺灣臺北地方法院行政訴訟判決　　　　　 103年度簡字第21號
原　　　告　陳雲堃即優品診所
被　　　告　衛生福利部中央健康保險署
代　表　人　黃三桂
訴訟代理人　洪瑞燦律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國
102年11月28日衛部法字第0000000000號訴願決定，提起行政訴
訟，本院判決如下：
主 文
訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告係診所優品診所負責醫師，經被告即改制前 行政院衛生署中央健康保險局（民國102年7月23日改制為衛 生福利部中央健康保險署）派員訪查，發現該診所有刷自費 美容保險對象之健保IC卡，以疾病名義虛報醫療費用計新臺 幣（下同）28,642元之情事，被告爰依規定，以99年10月18 日健保醫字第0000000000A號函處以終止特約，並自終止特 約之日起1年內不得申請特約，該診所負責醫事人員於前述 終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用， 不予支付。優品診所循序申請複核、爭議審議及提起訴願， 均經駁回在案，該診所未提起行政訴訟。前開終止特約之核 定已於101年7月31日執行完畢。另因前項行為疑涉觸犯刑法 ，被告依行政罰法第26條第1項規定，暫未核處2倍罰鍰，原 告嗣經臺灣高等法院101年度上易字第1958號刑事判決無罪 （下稱高院1958號判決）確定在案，被告依行為時全民健康 保險法第72條及行政罰法第26條第2項規定，以102年4月26 日健保北字第0000000000號罰鍰處分書（下稱原處分），處 原告虛報醫療費用2倍罰鍰計57,284元。原告不服，向衛生 福利部申請審議，經該部以102年8月29日衛部爭字第000000 0000號爭議審定書駁回原告之審議申請。原告猶不服，提起 訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張：
㈠伊為優品診所之負責人兼醫師，並與被告簽訂全民健康保險 特約醫事服務機構合約，為被告之特約醫事服務機構。伊自 98年4月13日起至99年7月2日止，申報訴外人黃淑華、白純 菁、林宇青、王莉婷、柏秀芳、廖淑玟、王永馨、郭冠瑛、 林靖純、王詠潔、陳怡伶共計11位保險對象（下合稱系爭保 險對象）之醫療費用，系爭保險對象均實際曾於就診日期前 來優品診所就診，業經系爭保險對象於偵查中、本院刑事庭



審理時證述明確，被告所指稱伊有就系爭保險對象自費美容 或諮詢，非因疾病就醫，惟伊卻刷取系爭保險對象之健保IC 卡，以看診「異色症」、「接觸性皮膚炎及其他濕疹、清潔 劑所致」、「痘瘡性痤瘡」等名義，申報系爭保險對象98年 12月至99年7月間多筆醫療費用，詐領保險費等情事云云， 顯與事實不符。
㈡又系爭保險對象於優品診所就診時，親自填具之「優品診所 貴賓基本資料」，勾選「黑斑」、「肝斑」、「雀斑」及「 青春痘」等皮膚疾病為欲改善之項目，顯見系爭保險對象對 於自身患有皮膚疾病之事實已有認識，部分系爭保險對象僅 係因欠缺專業醫療知識，而誤認上述病徵非屬皮膚疾病，故 被告認系爭保險對象，並非因病症就醫，顯屬無據。再依據 臺灣皮膚科醫學會於101年5月14日皮膚俊字第00000000號函 覆：「痘瘡狀痤瘡…這個疾病的健保代碼是706.0。另外有 一個疾病『尋常性痤瘡』…俗稱為青春痘…健保代碼是706. 1…由於這兩個病症在臨床的相似性，治療上也雷同，加上 健保碼很接近，因此在實際看診時706.1與706.0這兩個代碼 在使用上並無明顯區別」、「接觸性皮膚炎及其他濕疹的健 保代碼是692。如上所述，皮膚炎（濕疹）是因為皮膚接觸 各種不同的東西而引起，根據引起皮膚炎的原因，健保碼設 定了詳細的分項，例如692.XY，其中X為0~9分別指接觸各種 清潔劑、油脂、溶劑、藥物、化學物品、食物、植物、曝曬 陽光、其他特定物質（如金屬、化妝品、其他輻射等）及其 他非特定物質，而Y則是在X項下分出更多細目...大部分醫 師在看診時，所有未明定的濕疹類疾病只使用慣用的健保碼 （692、696.0或696.9），由系統依健保碼自動帶出病名。 因此實際上使用這個代碼的皮膚病包羅萬象、不勝枚舉，任 何部位的皮膚有紅腫、刺癢、脫皮，除了感染引起的以外， 六成以上屬於這類皮膚病」、「異色症泛指皮膚顏色異常， 即皮膚的色素性疾病。通常指皮膚局部變白或變黑。例如雀 斑、肝斑、曬斑、皮膚發炎後色素沈澱等任何部位皮膚的黑 斑屬之。健保碼為709.0或709.9。」是以，黑斑、雀斑、肝 斑及顴骨母斑均屬異色症，青春痘屬痘瘡狀痤瘡，而雷射手 術後所產生的紅腫則屬接觸性皮膚炎（健保署代碼會自動帶 出「接觸性皮膚炎及其他濕疹、清潔劑所致」），上述疾病 均屬皮膚疾病，且在健保給付範圍內。伊依系爭保險對象之 病徵，提供切適之診察治療，並據實記載「異色症」、「接 觸性皮膚炎及其他濕疹、清潔劑所致」、「痘瘡性痤瘡」等 系爭保險對象之病徵，再依法申報請領健保給付，並無違誤 。




㈢再就全民健康保險之保險對象進行自費診療時，特約醫事服 務機構得否就相關病症請領健保給付，依被告歷年來函釋， 應可區分下列二種情形：
⒈保險對象自費雷射美容前，如經醫師診察認有皮膚相關疾病 而需接受治療時，該部分皮膚疾病之治療，得請領健保給付 ：按「有關自費雷射美容前之皮膚性疾病治療，健保是否給 付乙節，依全民健康保險法第31條規定，保險對象發生疾病 、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦 法，給予門診或住院診療服務；故保險對象經醫師診察認其 有皮膚相關疾病（含痘瘡狀痤瘡、接觸性皮膚炎、其他濕疹 及異色症等）需接受治療，則所需診察、檢查及藥材等，符 合本保險醫療費用支付標準、藥價基準及醫療服務審查辦法 等規定者，均為保險醫療給付範圍。」有被告101年10月26 日健保醫字第0000000000號函可稽。由上可知，患有皮膚疾 病之保險對象於接受自費雷射美容手術前，仍得以健保方式 治療既有之皮膚疾病，特約醫事服務機構並得據此向被告請 領健保費用。詎料，被告認本件系爭保險對象如採取自費方 式處理，診所即不得再請領健保給付，顯與上開函釋意旨相 悖，自相矛盾，不足為採。
⒉保險對象因自費診療後，所引發之相關病症，基於保障保險 對象醫療照護權益，如屬疾病診療所必須，且非屬自費項目 之醫療費用，仍得請領健保給付：按「有關保險對象接受非 保險給付項目（如非病因性之自費流產、美容）之自費診療 後引發之相關病症，基於保障保險對象醫療照護權益，其屬 疾病診療、醫療必須之臨床處置、檢查或用藥，仍得予以保 險給付；惟如屬自費項目內之診療費用，特約醫院診所則不 得向本局申請醫療服務費用。」、「因上述診療服務（按: 醫師對自費病患診療）後引發之相關併發症，如屬疾病診療 必須之臨床處置、檢查或用藥，保險對象得以健保身分就醫 ，保險醫事服務機構即得依本保險規定申報醫療費用，再經 本保險相關規定審查後核付。」有被告94年8月23日健保醫 字第0000000000號、99年4月19日健保北字第0000000000號 及上開101年10月26日函釋可資參照。
⒊就本案而言，系爭保險對象等11人於雷射手術後，有皮膚紅 腫、疼痛等接觸性皮膚炎之症狀，就渠等自費雷射手術後產 生之併發症，依被告上開函釋意旨，自得以健保身份就醫， 請求伊為診療必須之臨床處置、檢查或用藥。準此，伊就系 爭保險對象自費診療服務後引發之相關併發症，予以診療並 申報健保給付，自不應認定係屬虛報醫療費用之行為。若非 如此，如伊將保險對象本得請求健保給付部分，全部以自費



方式要求系爭保險對象給付，此時，渠等反而可能對伊就「 得健保部分，卻以自費方式為之」提出詐欺取財罪嫌告訴， 故伊所為，均係依照上開被告函釋意旨，符合全民健康保險 法之相關規定，並無虛報醫療費用，詐領保險費之情事。 ㈣本件刑事部分業經高院1958號判決伊無罪確定，故伊並無被 告所指登載不實及詐領健保費之行為存在。又刑事程序對於 犯罪事實之認定，刑事訴訟法有規定嚴格證明法則，必須有 具證據能力之證據，且經合法調查，始能據為認定，其證明 程度遠較行政程序為高。是被告訪問系爭保險對象之訪問紀 錄，雖多記載系爭保險對象均不曾因病症或皮膚方面之疾病 看診，惟相較於系爭保險對象於檢察署偵查、法院審理時之 證述內容，多證述伊曾告知其皮膚疾病（如肝斑、紅腫、發 炎），亦針對該症狀給予藥品診療，是被告之訪問顯過於簡 略，以致與實情相悖，且系爭保險對象之回答方式及內容高 度相似，難謂被告訪查時無暗示、誘導之虞。詎被告捨經合 法調查、具結之檢察官、審判筆錄不顧，偏採證據調查程序 較任意、簡略之其訪查結果，顯有違反經驗法則、論理法則 之違法。
㈤被告辯稱系爭保險對象既已選擇自費治療，伊豈能再申報健 保診察費及藥費云云，惟系爭保險對象所患之皮膚疾病，均 屬可請領健保給付之項目。渠等雖選擇加做自費項目之治療 ，但醫師不得僅以該病患請求加做自費療程，即使該病患就 全部診療行為均以自費負擔亦同，此觀99年時之全民健康保 險醫事服務機構特約及管理辦法第12條規定自明。系爭保險 對象客觀上確係患有皮膚疾病，伊為治療渠等疾病而開立藥 物，至於渠等於雷射手術後所生之皮膚紅腫發炎，屬於新產 生之皮膚疾病，並有即時治療之必要，是伊針對上述皮膚疾 病予以診察及投藥，自屬健保給付範圍之內。
㈥被告抗辯部分負擔非行政費用，伊有收取之義務云云，惟病 患赴診所就診，所繳納之看診費用包含「掛號費」及「部分 負擔」二部分，前者屬診所內部之行政費用，後者則係全民 健康保險法規定之保險對象自行負擔部分。依99年全民健康 保險法第33條、第38條規定，保險對象有對醫事服務機構（ 優品診所）繳納部分負擔之給付義務，並非規定保險醫事服 務機構有部分負擔之收取義務，被告所辯顯對前述規定有所 誤解。又由於我國醫療機構競爭激烈，實務上各醫療機構為 維繫醫病關係，會針對特定病患提供免收掛號費用之優待， 如親友、附近居民、自費病患等。且依據衛署健保字第0000 000000號函釋，西醫診所之保險對象自行負擔部分為新臺幣 50元整，因金額不高，多數醫療機構針對免收掛號費用之優



待病患，亦會自行吸收該部分負擔，而不會請求病患給付50 元之部分負擔費用，以免造成病患不悅或抱怨，蓋既免除較 高額之掛號費用，又何須對較低額之部分負擔要求病患給付 ？伊採取醫界實務執行業務，提供自費病患優待之診療服務 ，自難據此認定伊無提供健保給付之醫療服務，被告所辯與 事實相違等語。並聲明：訴願決定、爭議審定及原處分均撤 銷。
三、被告則以：
㈠優品診所係由原告獨資設立，與伊簽有全民健康保險特約醫 事服務機構合約，於依法對全民健康保險之保險對象提供醫 療服務後，得向伊申請醫療費用，惟伊於99年7月8日至99年 7月29日期間派員訪查，發現該診所有刷自費美容保險對象 之健保IC卡後，以疾病名義虛報醫療費用計28,642元之情事 。由於原告曾於97年5月19日遭伊以健保醫字第0000000000 號函處分停止特約2個月，伊乃依行為時之全民健康保險醫 事服務機構特約及管理辦法第37條第1項第7款及第38條第1 項第1款規定，於99年10月18日以健保醫字第0000000000A號 函，對原告處以終止特約，並自終止特約之日起1年內不得 申請特約，該診所負責醫事人員於前述終止特約之日起1年 內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。原告不服 循序申請複核、爭議審議及提起訴願，均經駁回在案，因原 告未於訴願決定後提起行政訴訟，故該終止特約之處分業已 確定，且已於101年7月31日執行完畢。至於虛報醫療費用所 涉刑事責任，經臺灣臺北地方法院檢察署起訴後，先經本院 為有罪判決，嗣原告上訴，經高院1958號判決改判無罪。惟 原告虛報醫療費用構成行為時之全民健康保險法第72條規定 ：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險 給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付 、申請核退或申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰；其涉及 刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已 領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」故 於刑事判決無罪後，伊依行政罰法第26條第2項規定，以原 處分處原告以虛報醫療費用2倍罰鍰計57,284元。原告不服 ，陸續申請爭議審議、提起訴願，均遭駁回，遂提起本件訴 訟。
㈡又依行為時之全民健康保險法第31條、同法第39條第3款規 定，可知保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫 事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務， 而本件所涉為美容外科手術之費用，不在全民健康保險保險 給付範圍內，而原告卻以其他病名申報，明顯違反行為時之



全民健康保險法第72條之規定。原告雖執高院1958號判決而 為主張，惟查：
⒈高院1958號判決認定「系爭保險對象於如附表所示之時間至 優品診所就診時並非無『接觸性皮膚炎及其他濕疹』、『異 色症』、『痘瘡性痤瘡』等健保給付病症」，然系爭保險對 象並無「接觸性皮膚炎及其他濕疹」，理由如下： ①高院1958號判決所引用之系爭保險對象陳述，甚至原告所提 出之貴賓基本資料所示，系爭保險對象係因「黑斑」「肝斑 」「雀斑」等膚色問題前往優品診所自費接受美容外科手術 （含雷射、美白、肉毒）並因而回診，根本無所謂之「接觸 性皮膚炎及其他濕疹」等症狀，原告卻向伊申報系爭保險對 象多筆「接觸性皮膚炎及其他濕疹」，其明顯屬於虛報。 ②高院1958號判決所引用之臺灣皮膚科醫學會101年11月9日皮 膚俊字第00000000號函雖表示「臉部皮膚雷射治療前，常會 使用外用麻醉藥膏以減輕雷射時的疼痛，另外雷射後若有傷 口亦須使用外用抗生素藥膏。外用麻醉藥膏及外用抗生素藥 膏都有可能導致病患在雷射後罹患接觸性皮膚炎」，但原告 通常在系爭保險對象施作雷射當日即申報「接觸性皮膚炎及 其他濕疹」，以系爭保險對象中之黃淑華為例，其在99年3 月1日進行雷射除斑，當日優品診所即申報「接觸性皮膚炎 及其他濕疹」，難道有可能因雷射而立即罹患接觸性皮膚炎 ？且系爭保險對象均表示每次看診時均有提供健保IC卡，難 道原告在進行雷射手術之前，即「確定」保險對象會因雷射 罹患接觸性皮膚炎？
⒉縱為健保給付項目，如未實際治療，即屬虛報： ①「異色症」固為健保給付項目，但優品診所並非就健保給付 之項目進行醫療行為，系爭保險對象係自費接受美容外科手 術治療時，原告即不得再向伊申請費用，蓋渠等並非「保險 對象因自費診療後引發之相關病症」，此參諸伊101年10月 26日健保北字第0000000000號函明白表示「有關醫師對自費 病患診療後引發之相關病症，其時間認定及健保給付與否乙 節，醫師提供本保險不給付之醫療服務或保險對象接受自費 項目之診療服務，若屬於自費診療過程中可預期或必須併同 施行之相關診療項目（包括診察、檢查、用藥及處置等）， 其所需費用應由保險對象自行負擔，非本保險所應支付」等 語，以保險對象黃淑華為例，其至原告診所6次，第1、3、5 次進行雷射除斑，第2、4、6次為雷射後之回診，但優品診 所第1至4次係以「接觸性皮膚炎及其他濕疹」名義申報，第 5、6次則以「異色症」名義申報，但其申報第5、6次看診所 使用之維朗糖衣錠、鋅寶錠（葡萄酸鋅）、貝他健乳膏（99



年5月10日）及愛麗霜乳膏（99年5月14日）等藥品，與所謂 「異色症」之治療根本無關，尤其貝他健乳膏與愛麗霜乳膏 ，原告在以「接觸性皮膚炎及其他濕疹」名義申報時，即個 別、單獨使用此二種藥品，難道「異色症」之治療與「接觸 性皮膚炎及其他濕疹」相同嗎？
②另一保險對象林宇青於本院刑事庭審理時表示「伊係因欲改 善小斑，而經由友人介紹至優品診所與姐姐一起購買淨白雷 射療程，當時有特別問，不用另外再付費，沒有拿過醫療單 據，被告有說淨膚雷射是包含術後處理過程」等語，顯見原 告係將自費診療過程所需之費用另向伊申報，甚至故意以不 實之「接觸性皮膚炎及其他濕疹」或「異色症」名義申報。 甚至有保險對象王永馨、王詠潔質疑「為什麼我自費飛梭雷 射除斑，還有提供健保IC卡」，而優品診所卻答覆「只是要 核對資料」，亦可證明無健保給付之醫療費用項目存在，否 則何須表示「只是要核對資料」？
⒊依原告於接受伊訪查時之陳述，亦可知原告所謂之看診，無 非是對病患進行自費雷射或肉毒桿菌時了解狀況，及回診時 觀察其術後狀況，所開給之藥品亦為預防性藥物及施打雷射 後所引起發炎、紅腫之診治等費用，均屬自費診療過程所需 之費用，原告明知其不屬健保給付範圍，卻以其他病名名義 申報，即屬虛報。茲將原告及系爭保險對象之陳述，分列如 下，證明系爭保險對象並無所謂之「接觸性皮膚炎及其他濕 疹」或「異色症」存在：
①黃淑華部分：
原告謂：「黃淑華每次雷射，都是自費，雷射當天開的藥（ 口服藥或藥膏），主要是消炎、幫助修護代謝、保濕、止養、 消腫、美白、淡斑等效果」；黃淑華亦表示「伊剛打完脈衝 光臉上有紅，被告有給伊藥膏，還有口服藥給伊吃，陳醫師 開那些藥物的目的就消炎。」
②白純菁部分：
原告謂：「保險對象白純菁，上述期間，每次淨膚雷射及雷 射後的回診，因本人都有為其看診，是否可打雷射或看其雷 射後的狀況」；白純菁亦表示「手術完後，被告有開藥，1 種吃的，是1天4包，如果3天後回診沒有退，他會幫伊換藥 ，另外有2瓶擦的，因為伊手術完畢後臉紅，有結痂，所以 吃了後，可以退的比較快，代謝較快，擦是要保濕，不要過 敏，另加速傷口癒合，可以止養、消疹、消粉刺。」 ③林宇青部分：
原告謂：「保險對象林宇青，每次做淨膚雷射及雷射後的回 診，都有經本人了解狀況再雷射及觀察雷射後的狀況」；林



宇青亦表示「作完雷射，醫師有開給消炎藥膏，回診會給保 溼的藥，還有口服藥。」
④王莉婷部分：
原告謂：「保險對象王莉婷因每次淨膚雷射，本人都有了解 其狀況再雷射，雷射後的回診，本人也有觀察其狀況」；王 莉婷亦表示「手術完後，被告有開藥，開了修護及保濕2種 藥，都是擦的，另外還有給伊吃的藥，目的是要代謝，這些 藥都不用另外再付費等語。」
⑤柏秀芳部分：
原告謂：「保險對象柏秀芳於做飛梭雷射及打美白針時，本 人都有先了解其狀況，再為其雷射或打 美白針，回診時也 都有觀察其狀況」；柏秀芳亦表示「作完雷射皮膚有紅腫， 作完雷射，醫師有開給消炎藥膏，還有口服藥，施打美白針 也會給藥物美白。」
⑥廖淑玟部分：
原告謂：「保險對象廖淑玟做飛梭雷射時，都有先了解其狀 況，再做雷射；雷射後的回診，也是會觀察其狀況」；廖淑 玟亦表示「伊有拿藥，藥有吃的，目的是要代謝，也有擦的 ，目的是要消除紅腫、止癢，被告說伊有斑。被告沒有提到 給伊的藥是要給伊治療皮膚炎，只是雷射完會紅腫，藥是用 來消除紅腫的等語。」
⑦王永馨部分：
原告謂：「保險對象王永馨在本診所做飛梭雷射，本人都會 先了解其狀況，看是否能做，沒問題才做，雷射後的回診， 也會觀察其狀況」；王永馨亦表示「作完雷射皮膚有紅腫， 每次做完雷射約隔3日均有回診，作完雷射，醫師有開給消 炎藥膏及口服止痛藥，回診會給保溼的藥，被告未曾提過伊 患有接觸性皮膚炎、濕疹、異色症，沒有付掛號費及部分負 擔，沒有拿過醫療單據。」
⑧郭冠瑛部分：
原告謂：「保險對象郭冠瑛在本診所做飛梭雷射，打肉毒桿 菌時，本人有先為其了解狀況，雷射後或肉毒桿菌的回診， 也有觀察其狀況」；郭冠瑛亦表示至於保險對象本也表示「 另藥膏應該是消炎，吃藥應該也是跟消炎有關。」 ⑨林靖純部分：
原告謂：「保險對象林靖純，在本診所做淨膚雷射時，都會 先了解其狀況，雷射後的回診，也會觀察其狀況」；林靖純 亦表示至於保險對象本也表示「做雷射時，在診所內，要先 吃一包口服藥，可以抑制疼痛，每次做完雷射有發炎、紅腫 ，有開給伊口服藥及擦的藥，口服是消炎，擦打完的傷口，



做完雷射有回診，追蹤皮膚情況，持續做療程，還會帶藥回 去吃。」
⑩王詠潔部分：
原告謂：「保險對象王詠潔在本診所做除斑雷射及打美白針 ，本人都有先了解其狀況，除斑雷射或美白針的回診，也都有 觀察其狀況」；王詠潔亦表示「做完雷射，會紅腫，有給藥 膏，擦了皮膚會有鎮靜，比較不會痛，有無口服藥伊不確定 ，打美白針的話會有口服藥丸，加速代謝。」
⑪陳怡伶部分：
原告謂：「保險對象陳怡伶，99年4月17日至本診所，本人 有評估了解其毛孔出油狀況，所以才申報診察費」；陳怡伶 表示至於保險對象本人也表示「第一次去諮詢，注射蟹足腫 ，第二次去雷射，有給藥膏，有給3日口服藥，消炎用，過 一個星期過去回診。」
⒋另依高院1958號判決所載系爭保險對象之陳述，可知系爭保 險對象係購買套裝美容療程，沒有另外付掛號費及部分負擔 ，沒有拿過醫療單據。依行為時全民健康保險醫事服務機構 特約及管理辦法第10條規定：「服務機構提供保險對象醫療 服務，應開給符合醫療法施行細則規定之收據，並於醫療費 用收據上列印保險對象當次就醫之保險憑證就醫序號。」、 第35條第5款規定：「服務機構有下列情事之一者，由保險 人予以違約記點一點：…五、未依本法之規定向保險對象收 取其應自行負擔之費用或申報醫療費用。…」；又依醫療法 第22條第1項規定：「醫療機構收取醫療費用，應開給載明 收費項目及金額之收據。」及其施行細則第11條：「本法第 22條第1項所定醫療費用之收據，應載明全民健康保險醫療 費用申報點數清單所列項目中，申報全民健康保險及自費項 目之明細；非屬醫療費用之收費，並應一併載明之。前項申 報全民健康保險項目，應區分自行負擔數及全民健康保險申 請數。本法第22條第2項所稱擅立收費項目收費，指收取未 經依本法第21條規定核定之費用。」否則醫療法第101條並 有處罰之規定；再依行為時之全民健康保險法第33條第1項 前段、第2項及第38條第1項規定：「（第1項）保險對象應 自行負擔門診或急診費用20％。（第2項）前項保險對象應 自行負擔之費用，主管機關於必要時，得依各級醫療院、所 前一年平均門診費用及前項所定比率，規定以定額方式收取 ，並每年公告其金額。」、「保險對象依第33條及第35條規 定應自行負擔之費用，應向保險醫事服務機構繳納。」足知 原告果有自費以外應由健保給付之醫療費用，有依法收取部 分負擔及開給符合法律規定之醫療費用收據之義務，但原告



卻未依法為之，亦可證明無所謂應由健保給付之醫療費用存 在。
⒌系爭保險對象並無「接觸性皮膚炎及其他濕疹」已如前述； 且縱有「接觸性皮膚炎及其他濕疹」或「異色症」、「痘瘡 性痤瘡」，仍必須對保險對象進行健保給付之醫療行為，始 得申請給付，然前述伊所引用原告於接受訪查時之陳述及保 險對象於偵查或審理之陳述可知，原告所謂之看診，無非是 對病患進行自費雷射或肉毒桿菌時了解狀況，及回診時觀察 其術後狀況，所開給之藥品亦為預防性藥物及施打雷射後所 引起發炎、紅腫之診治等費用，故其均非對「接觸性皮膚炎 及其他濕疹」或「異色症」、「痘瘡性痤瘡」進行健保給付 之醫療行為，當然不能申報健保給付，更不能以其他病名名 義申報。又醫師法第12條之1規定：「醫師診治病人時，應 向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後 情形及可能之不良反應。」但系爭保險對象於刑事偵審時， 仍表示原告並未告知，如黃淑華表示「被告（即原告）說伊 有肝斑、膚色不均，但沒有提到有接觸性皮膚炎或濕疹的情 況」、白純菁表示「被告（即原告）沒有向伊表示伊有濕疹 」「被告（即原告）沒有提過說伊臉上有濕疹或接觸性皮膚 炎的狀況」、林宇青表示「被告（即原告）未曾提過伊患有 接觸性皮膚炎、濕疹、異色症」、王莉婷表示「被告（即原 告）在面診時，沒有印象有提到伊的皮膚有什麼樣的疾病， 伊沒什麼印象被告（即原告）有跟伊提過異色症等語」、柏 秀芳表示「被告（即原告）只有提過伊可能有肝斑」、郭冠 瑛表示「進行雷射手術之後，醫師沒有說伊有出現肝斑的情 況，也沒有說伊出現濕疹或其他皮膚疾病的情況」、王詠潔 表示「在做雷射出現濕疹之前，被告（即原告）沒有提到伊 有濕疹或接觸性皮膚炎的狀況」。可見系爭保險對象並無所 謂之「接觸性皮膚炎及其他濕疹」或「異色症」，否則原告 豈能不告知病患，況且系爭保險對象就是因黑斑或膚色問題 而自費接受美容醫療，對臉部之疾病理應特別注意，如果臉 部發生其他疾病，甚至是因雷射而引起，豈有可能不特別加 以注意之理。本件原告診所確實有刷自費美容保險對象之健 保IC卡後，再以疾病名義向伊虛報醫療費用之行為，業經伊 訪查系爭保險對象，有訪查記錄可參等語，資為抗辯。並聲 明：原告之訴駁回。
四、本院之判斷：
㈠按行為時全民健康保險法第1條規定：「為增進全體國民健 康，辦理全民健康保險（以下簡稱本保險），以提供醫療保 健服務，特制定本法；本法未規定者，適用其他有關法律。



」、第3條規定：「本保險之主管機關為中央衛生主管機關 。」、第6條第1項規定：「本保險由主管機關設中央健康保 險局為保險人，辦理保險業務。」、第55條規定：「（第1 項）保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。二、特 約藥局。三、特約醫事檢驗機構。四、其他經主管機關指定 之特約醫事服務機構。（第2項）前項保險醫事服務機構之 特約及管理辦法，由主管機關定之。」、第72條規定：「以 不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或 申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍 罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機 構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」 ㈡查原告為優品診所之負責人兼醫師，與被告簽訂全民健康保 險特約醫事服務機構合約，為被告之特約醫事服務機構，而 如附表所示系爭保險對象黃淑華、白純菁、林宇青、王莉婷 、柏秀芳、廖淑玟、王永馨、郭冠瑛、林靖純、王詠潔、陳 怡伶等11人，於如附表所示之就診日期均有前往優品診所， 原告乃在病歷上記載如附表所示上揭病患曾於附表所列日期 ，至優品診所接受診療、領取藥品等事項，優品診所復於99 年1月起迄99年7月止，按月製作申報總表記載如附表所示之 醫療處置等事項，再於附表所示之日期以電腦網路傳輸該申 報總表之電磁記錄予被告，據以申報如附表所示醫療費用， 用以向被告請領健保給付費用，被告陸續於如附表所示撥付 日期，按優品診所申報點數分別撥付如附表所示之醫療費用 等情，為兩造所不爭執，並有全民健康保險特約診所基本資 料表、全民健康保險特約醫事服務機構合約、系爭保險對象 黃淑華、白純菁、林宇青、王莉婷、柏秀芳、廖淑玟、王永 馨、郭冠瑛、林靖純、王詠潔、陳怡伶等11人訪查訪問紀錄 、貴賓基本資料、門診就醫紀錄明細表、優品診所病歷紀錄 及療程施作記錄單、本院100年度易字第1245號刑事判決、 高院1958號判決、原處分、爭議審定、訴願決定等件在卷足 稽（見本院卷二第36-54頁、卷三第11-86頁、不可閱覽卷第 15-138頁、可閱覽卷第142-228頁、卷一第36-58頁），復經 本院依職權調閱本院100年度易字第1245號歷來偵、審刑事 卷宗全部，經核無訛，是此部分事實堪以認定。 ㈢經核本件爭點為：被告以原告就系爭保險對象有虛報醫療費 用計28,642元，而以原處分裁處原告罰鍰57,284元，是否違 法？經查：
⒈系爭保險對象黃淑華於檢察官訊問時具結證稱：伊有至優品 診所求診，伊當初是自費去做雷射美白，伊是跟東森購物台 或MOMO購買療程，但伊有交付健保卡，因為診所表示要健保



卡。被告（即本件原告，下同）有面診，他是照伊買的療診 去做，他第一次有先看伊的皮膚狀況，伊總共去了3次，伊 有拿藥回家，藥是因為雷射完後，要塗抹，因為會有灼熱感 ，要減輕灼熱感。被告有說伊有黑斑，但沒有提到伊有皮膚 炎。被告有開藥給伊吃，也有給伊2條藥膏，這些東西都不 是給伊治療接觸性皮膚炎。伊去了3次，3次都有交付健保卡 等語（見臺灣臺北地方法院檢察署99年度他字第10701號卷 ，下稱他字卷，第223頁）。復於本院刑事庭審理時具結證 稱：伊跟東森或MOMO台購買脈衝光的課程，伊選擇離伊家最 近的優品診所，到診所護士小姐有把伊健保卡拿去，伊沒有 付掛號費或是部分負擔，沒有拿過醫療單據。當時伊的臉部 有黑斑，本院刑事卷被證一照片2張（即本院卷二第86頁） ，是伊本人在99年3月1號到5月14號就診時所拍攝的照片。 伊到優品診所就診時，被告有親自幫伊看伊皮膚的狀況，被 告跟伊說伊臉上的皮膚比較暗沉，伊自己本人有黑斑的狀況 ，伊不知道伊所謂的黑斑與所謂的皮膚比較暗沉是屬於皮膚 的疾病。伊剛打完脈衝光臉上有紅，被告有給伊藥膏，還有 口服藥給伊吃，陳醫師開那些藥物的目的就消炎。伊在回診 的時候，被告有追蹤伊臉部的黑斑或是暗沉的情形。99年3 月1日、4月2日、5月10日是做雷射除斑的療程，99年3月4日 、4月6日與5月14日是雷射後的回診，回診伊記得沒有開藥 物。被告說伊有肝斑、膚色不均，但沒有提到有接觸性皮膚 炎或濕疹的情況，經過被告的治療之後，伊的黑斑與膚色暗 沉的狀況有一點點改善等語（見本院刑事卷一第242-248頁 ）。而黃淑華於求診時確實臉部有明顯之斑痕等情，亦有優 品診所所留存之黃淑華雷射前照片可資比對（見本院卷二第 86頁）。
⒉系爭保險對象白純菁於檢察官訊問時具結證稱：伊有至優品 診所求診，是向MOMO購物台訂c6美白淨膚課程，專門做去斑 、美白的課程，錢已經付給MOMO台，伊每次去診所就不用再 付費，但伊有提供健保卡，診所表示要掛號。被告（即本件 原告，下同）有說伊有肝斑、曬斑和一些遺傳性的肝斑及色 素沉澱、膚色不均。手術完後，被告有開藥，1種吃的，是1 天4包，如果3天後回診沒有退，他會幫伊換藥，另外有2瓶 擦的，因為伊手術完畢後臉紅，有結痂，所以吃了後，可以 退的比較快，代謝較快，擦是要保濕，不要過敏，另外加速 傷口癒合，可以止癢、消疹、消粉刺。被告沒有向伊表示伊 有濕疹，上述藥品，伊沒有另外付費等語（見他字卷第223 -224頁）。復於本院刑事庭審理時具結證稱：伊是因雀斑、 暗沉，購買MOMO台C6淨膚雷射淡斑與美白，包含第一次體驗



課程，被告有幫伊看，他說伊有雀斑、暗沉、肝斑，所以可 以做，作完雷射後有紅腫、發炎，打完之後，被告給伊吃的 消炎藥與擦的保濕霜，吃的是代謝紅腫，擦藥膏不會癢。回 診有追蹤情形，3天回診，幾乎每一次都會開藥，因為會很 紅，沒有辦法代謝掉。99年2月25日為第一次體驗淨膚雷射 ，同年3月2日、3月23日、4月20日、5月20日、6月22日都是 做淨膚雷射、3月26日、4月24日、5月24日回診。被告說伊 有肝斑，暗沉是伊問被告，被告說對，做完雷射的話一定會 拿口服藥加藥膏，回診的時候，如果伊臉上還是有紅腫沒有 退的話，被告才會給伊口服藥，但是回診的時候，就不會給 伊藥膏。被告沒有提過說伊臉上有濕疹或接觸性皮膚炎的狀 況，伊有給健保卡，沒有付過掛號費、部分負擔費用，沒有 收過醫療單據。本院刑事卷被證二照片2張（即本院卷二第 87頁），是伊本人在99年2月25日到6月22日於優品診所所拍 攝的照片。經過被告的治療之後，臉部所謂的晒斑、雀斑的 情況有改善等語（見本院刑事卷二第3-8頁）。而白純菁於 求診時確實臉部有明顯之斑痕等情，亦有優品診所所留存之 白純菁雷射前照片可資比對（見本院卷二第87頁）。 ⒊系爭保險對象林宇青於本院刑事庭審理時具結證稱：伊係因 欲改善小斑，而經由友人介紹至優品診所與姐姐一起購買淨