臺灣臺中地方法院民事判決 98年度醫字第12號
原 告 盧明毅
被 告 行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院
法定代理人 雷永耀
被 告 曾政森
張基晟
林聖皓
覃俊士
翁碩駿
何瑋立
蔡婉妮
共 同
訴訟代理人 李慶松律師
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國100年2月17日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新台幣壹萬零玖佰元，由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
（一）原告父親盧鴻德因罹肺癌三期，前往被告行政院國軍退除 役官兵輔導委員會台中榮民總醫院（下稱被告台中榮總） 進行治療，並由被告張基晟擔任其肺癌特診醫師、於民國 96年6月13日至6月19日治療期間由被告翁碩駿負責、於96 年6月20日住院起由被告翁碩駿、曾政森、蔡婉妮、覃俊 士、林聖皓、何瑋立醫師負責醫治。惟原告於盧鴻德治療 期間曾交付被告張基晟、翁碩駿、曾政森、蔡婉妮有關卓 骨祂之相關高血鈣資料，據相關文獻及徵之盧鴻德之病歷 資料顯示，上開被告醫師6人就盧鴻德之肺癌治療、藥物 使用時機、藥物副作用、藥物傷害等未予妥善評估施行有 醫療疏失，致盧鴻德仍於96年7 月27日下午9時死亡，而 侵害原告權利。
（二）被告張基晟之過失：盧鴻德在被告臺中榮總二年的治療紀 錄，無任何咳血紀錄。又於首次檢查確認時，僅被說明腫 瘤大小是3.9公分，病歷資料手寫資料顯示是2.8公分，所 以被告張基晟所言「右上肺有4.2×3.4公分大小的腫瘤病 灶」，不知從何而來。依盧鴻德94年7月20日出院病歷摘 要首次出現的病理報告為T2N1M0 stageⅡB，腫瘤大小2 淋巴結1轉移0為第二B期（手寫是2.8cm），與被告張基晟 所載T3~4N 1~2M0，顯有誤差。96年6月13日住院5天期間
曾作骨骼核磁掃瞄，並未轉移。甚至96年7月27出院病歷 摘要記錄是T4N1 M0，屬三期B、未轉移，非末期（四期） ，其判讀與病理報告即有不同？至原告放棄手術係因外科 醫師告知手術有危險性，故以放療、化療為治療方式，惟 被告張基晟尚要求簽署鞏固性化學治療同意書，稱係加分 的化療，惟該鞏固性化療卻造成立即復發？其要求盧鴻德 服用善存綜合維他命，影響其化癌效果、服用支氣管擴張 劑更引起代償作用之心跳加速等、服用非類固醇止痛藥 Volna-K致有胃潰瘍、胃出血，惟被告張基晟均未告知相 關用藥資訊。另被告張基晟未即時告知盧鴻德家屬，盧鴻 德患有幾近絕症之肺癌三期，致家屬無法儘早商應對策及 找出合適治療方式。所稱2位用藥6年，癌細肥才消失，係 指全部肺癌的病患只有2位？亦是鱗狀上皮細肥癌中有2位 治癒且就其於治療過程何以建議盧鴻德補充可能強烈致癌 的牛肉及綜合維他命？何以謂中醫沒有根據，意圖阻斷合 法中醫治療機會？化療是否也有致命傷害？有何根據預後 化療每4星期1次變成連續兩星期的化療？及再次被送回住 3星期有100%感染機率之加護病房？施藥及治療過程有： 為何愛寧達的副作用於手冊上載為傳統化療的5分之1，真 實情況卻變成35倍的誤差？心跳加速的「代償作用」為何 ？已出現心跳加速、心律不整，為何不停用支氣管擴張劑 ？於96年1月31日止痛藥之副作用，其使用時機及用量合 適否？福祿多Farlutal（一種口服速效合成類固醇類藥物 ）會引起腳腫，也會引起骨質疏鬆？盧鴻德於短短7天出 現低血鉀（從3.8降至2.7）是否禁得起上開人體電解質之 瞬間變動？於96年6月13日至6月25日12天期間、住院10天 、出院1天半，住院期間各項檢查均樂觀，為何出現致命 危險（可待因、紅黴素、支氣管擴張劑、鉀離子、腎功能 ）？於肝功能出現問題，輸血後，7月18日白血球已升高 至12,400，即有感染可能，於96年7月20日仍堅持醫治肺 癌、7月21日早上9點開始用藥，在7月25日X光片右肺已白 霧一片、惡化了卻未停藥，亦未告知家屬？在盧鴻德醫治 過程均表示不放棄急救，怎會有依安寧緩和醫療條例適用 之情？
（三）被告翁碩駿之過失：盧鴻德未用使用過嗎啡類止痛藥，可 否一入院即施以大劑量嗎啡貼片？使用鐵劑藥物？及使用 Codeine可待因（行政院衛生署：慢性肺部疾患併發心不 全者、嚴重肝、腎功能不全者，切勿使用）？而盧鴻德於 96年6月13日至6月25日12天中住院10天、出院1天半，住 院期間各項檢查均樂觀，為何出現致命危險（可待因、紅
黴素、支氣管擴張劑、鉀離子、腎功能）？於96年6月25 日加護病房被灌食可能高度致癌的牛奶，致盧鴻德常腹脹 、腹絞痛。又盧鴻德之肝、膽功能異常、心律不整、便秘 原因等係用藥失當所致，治療過程中使用諸多有副作用之 藥物，如合必爽Herbesser（鈣離子通道阻斷劑 ）、得舒緩（Tarceva）均未事先告知用藥資訊，「安寧 緩和醫療條例」亦從未與原告說明或談論。
（四）被告曾政森之過失：對盧鴻德施用卓骨祂針劑時機適合否 ？該藥有呼吸困難之副作用，卻未告知、說明及經家屬同 意即予施用，該藥是否經衛生署通過使用於肺癌病患？有 無健保給付？Farlutal福祿多（一種口服速效合成類固醇 類藥物）會引起腳腫，也會引起骨質疏鬆？盧鴻德於96 年6月13日至6月25日12天中住院10天、出院1天半，住院 期間各項檢查均樂觀，為何出現致命危險，是否被告曾政 森用藥不當？
（五）被告覃俊士之過失：就施用支氣管擴張劑，引起心律不整 、及牛奶會引起氣喘，為何仍提供予肺癌慢性阻塞性肺炎 病患之盧鴻德？動物性蛋白質紅肉（尤其是牛奶酪蛋白） ，於動物實驗經精確科學研究證實酪蛋白是癌細肥的開關 、動物性蛋白質是癌細肥的聖杯，且不斷被研究證實是高 度致癌物質，為何仍提供予癌症病患盧鴻德使用？又96 年7月18日盧鴻德之白血球12,400，可能已經有感染，西 醫醫不好因何未予告知？7月26日半夜（7月27日凌晨）仍 隱瞞7月25日盧鴻德所照X光片結果即右肺已成白霧一片之 病情，致無法決定是否插管，至7月27日17時50分病危前 仍無機會知會盧鴻德上開病情等疏失。
（六）被告蔡婉妮、林聖皓、何瑋立之過失：被告蔡婉妮何時曾 解說及告知使用卓骨祂針劑？被告林聖皓於盧鴻德已發生 心律不整、肝功能也有問題，仍建議輸血適合嗎？其何以 知曉盧鴻德對藥物過敏？被告何瑋立則係顯然不知鈣離子 阻斷劑會影響「得舒緩」的代謝。被告林聖皓、何瑋立均 就96年7月18日盧鴻德之白血球高達12,400，可能已經有 感染，西醫已醫不好仍不告知之過失？及7月26日半夜（7 月27日凌晨）仍隱瞞7月25日盧鴻德所照X光片結果即右肺 已成白霧一片之病情，致原告無法決定是否對其施行插管 ，迄7月27日17時50分病危前，仍無機會知會盧鴻德上開 病情等醫療疏失。
（七）為證明被告之侵權行為責任，原告曾請求行政院衛生署醫 事審議委員會，就如後述三、（一）所列事項予以鑑定。 惟該會之鑑定意見，完全偏袒，在個人認知上幾近無一符
合。西醫對癌症治療之荒謬，低效，西醫才是真正延誤病 情的非完美醫療，數十年來商業化的醫療，造成無數的病 患原本可恢復健康卻失去生命。
（八）被告等上開醫療過失，不法侵害原告之父盧鴻德死亡，原 告為盧鴻德之子，精神上受有損害，爰依民法第184條第1 項前段、第194條之規定，請求被告8人連帶賠償精神慰撫 金，並聲明：1.被告應連帶給付原告新台幣（下同）100 萬元；2.願供擔保請准假執行。
二、被告8人則以：
（一）被告等為盧鴻德施行化學治療藥物皆符合健保規範，且不 同藥物使用的頻率及劑量本會不同：盧鴻德因接受化療藥 物Al imta，使用綜合維他命可拮抗葉酸代謝，避免人體 內缺乏葉酸，至綜合維他命導致罹癌機率增加，尚未經大 型臨床研究證實；施行輸血是為改善盧鴻德氧合狀況，與 心律不整、肝功能異常無關；奶類食物及動物性蛋白質等 相關食物乃一般日常生活常見營養物質，尚無指出癌症患 者不得食用此類食物之記載。盧鴻德自96年4月開始門診 疼痛控制，服用U1tra cet 1tab Q6H，因患者一直抱怨右 前胸痛，於96年6月13日住院之護理紀錄載明：我胸部會 痛，吃止痛藥了，現在比較好了，但食慾差，口服藥物吃 不下，些微喘，因此改口服mr ph ine 5mg 肌肉注射Q8H ，從6/13-6/14，並且給予fentany1 25ug1片，需3天換一 次（緩釋型嗎啡類藥，需3天左右針劑cover）。6月14日 盧鴻德有嘔吐及嘔出食物殘渣、酸水，其家屬表示盧鴻德 從未使用嗎啡類止痛藥物，當時曾告知盧鴻德和家屬於門 診時已使用ultrace，因家屬堅持，乃將fanta ny1貼片撕 下續觀其狀況。惟癌症病人止痛無"天花板效應ceiling effect，即使用嗎啡類止痛劑無上限、不考慮上癮或呼吸 抑制，臨床醫師有責任及義務控制疼痛，以改善病患生活 品質。依衛生署核定Zometa應使用於惡性腫瘤併發之高血 鈣大於11.0mg/d l，且高血鈣不治療，嚴重會導致意識不 清、昏迷、心率不整、尿崩症、急性腎衰竭及危及生命， 盧鴻德使用此藥物之時機與適應症均符合規範。Fariutal 為黃體脂酮類藥物（一種荷爾蒙類藥物），可用於治療惡 性腫瘤相關之食慾不佳及惡病質，盧鴻德亦無該藥使用之 禁忌症狀。而抗生素只有quinolone類儘量不要和胃藥、 鐵劑一起使用，因鎂、鐵、鈣會影響其吸收，其他如盧鴻 德使用之cefazo lin and unasyn），加鐵劑是口服劑型 ，尚未提出該二藥物間有何關聯性，自可安全使用。另可 待因、支氣管擴張劑之使用，因每種藥物皆有其作用及副
作用，被告考慮盧鴻德病情，避免藥物副作用，將藥物發 輝最大功能，而codeine 1t ab Q6HPRN用於止痛、止咳均 有用，但盧鴻德於96年6月13日至6月18日、6月20日至7月 20日之住院中，僅6月13日開過PR N，其護理紀錄和藥物 執行記錄均未使用過；而支氣管擴張劑對於慢性阻塞肺病 治療於臨床使用已久且為國內外治療指引建議之標準治療 之一。盧鴻德為慢性阻塞性肺病（COPD）為一種長期抽煙 造成的氣管及肺部病變，非氣喘病，盧鴻德當時肺部感染 ，呼吸衰竭，危急生命，轉送加護病房治療為合理之決定 ，並符合醫學規範。
（二）原告自盧鴻德於95年6月15日電腦斷層顯示腫瘤惡化後， 開始排斥癌症治療，與盧鴻德其他家屬對於盧鴻德治療方 向明顯歧異，惟因其他家屬堅持繼續治療，故仍續於被告 台中榮總就醫。因原告無相關醫療證照，卻自行對盧鴻德 進行灌食中藥行為，經被告台中榮總醫師委婉解釋不妥， 惟無權禁止，且中藥成分不明，無法釐清是否與治療藥物 有交互作用，刻意放大被告施行給予藥物之副作用，及宣 稱與盧鴻德死亡有關，已生錯誤。再據目前肺癌第三期病 人診斷後，接受化療及放療後的2年存活率平均不到二成 ，盧鴻德從診斷肺癌開始接受治療至死亡已近2年，期間 曾獲得一段時間的控制，原告認晚期肺癌可被治癒顯然違 背目前醫療常理，被告台中榮總、被告醫師等所施行化療 藥物均是健保給付，用藥完全符合現行衛生署核定化療藥 物用藥規範，合乎醫學常規，對盧鴻德之醫療行為並無任 何疏失。
（三）被告張基晟另以：盧鴻德於94年7月因咳血症狀，由署立 台中醫院轉診至被告台中榮總胸腔內科診療，經初步病史 詢問、理學檢查及胸部X光等評估，臨床上高度懷疑罹患 肺癌，與盧鴻德討論後，盧鴻德於94年7月12日住院接受 包括影像學檢查及病理組織切片等相關肺癌診療評估標準 醫療流程，經胸部電腦斷層掃描、支氣管鏡檢查、腦部電 腦斷層，腹部超音波、核醫骨頭掃描等綜合檢查結果，依 照國際肺癌分期判斷標準，診斷為右上肺部鱗狀上皮細胞 癌，臨床分期為T3 ~4N1~2MO，屬第三期肺癌病人。確診 後，被告台中榮總胸腔內科醫師照會胸腔外科醫師評估是 否有手術切除肺癌病灶機會，依盧鴻德之生理狀況及吸菸 習慣等，認較適合化學治療及放射線治療。嗣與盧鴻德及 其家屬（含原告）討論後，其等決定先進行化學治療及放 射治療，盧鴻德並於該次住院期間施行第一次化學治療， 於94年7月20日出院，爾後至胸腔內科被告張基晟醫師門
診追蹤及預約後續住院之化學治療療程。因應盧鴻德肺腫 瘤反覆狀況，陸續給予化學治療、放射線治療、鞏固性化 學治療、胸部電腦斷層追蹤檢查，及依續使用第一、二、 三線化學治療藥物、抗生素治療，惟因96年1月12日盧鴻 德出院後，因其疾病進展及肺部感染等重大病況反覆發生 ，體力、活動力等各項健康狀態指標明顯下滑，經醫師評 估及與家屬充分溝通後決定轉為支持性治療並需定期回胸 腔內料門診追蹤病況。雖盧鴻德於96年6月13日因胸悶再 度入院治療，經6月15日胸部電腦斷層複檢顯示肺癌病情 持續惡化，但其體力及身體狀況無力再接受相關化學治療 或其他侵入性治療，被告醫院給予支持性及症狀治療改善 其胸悶、喘促等症狀後，於96年6月18日出院，惟仍囑密 切注意病況，無法處理時需送急診或就近治療。盧鴻德於 96年6 月20日疑似肺炎再度入院，經初步治療，於96年6 月25日因呼吸衰竭，給予氣管內管插管術並接受呼吸器治 療，於96年7月20日盧鴻德於意識清醒下自行拔除氣管內 管、脫離呼吸器等支持性維生設備，惟其呼吸衰竭病況並 未改善。而盧鴻德依安寧緩和醫療條例第3條第2款規定屬 醫療上認定之：末期病患，其於意識清醒下，得依該法第 4條規定，得立意願書選擇安寧緩和醫療。盧鴻德於意識 清醒下表示不願再接受插管治療，惟因其身體及生命徵象 十分微弱，無法自立意願書，被告台中榮總醫療團隊希望 家屬於病患意識障礙或無法表達意願時，代為決定是否給 病患接受安寧緩和醫療之權益，並簽署不予急救、插管或 電擊等侵入性醫療行為同意書。如病患無法表達及家屬無 法決定下，依緊急醫療原則，如臨床判斷病人有生命瀕危 需進行應有之急救處置時，醫師會逕行施予包含插管、電 擊及心臟按摩等急救措施。被告台中榮總並依當時健保規 範向健保局為盧鴻德申請三線口頭化療藥物德舒緩，經核 可後，於96年7月21日開始投藥，惟盧鴻德於96年7月27日 病情急劇惡化，經電詢其家屬需馬上進行急救，家屬無法 決定究否放棄急救權利，乃依照緊急醫療處置原則施予相 關急救措施，最終仍急救無效，盧鴻德乃於96年7月27日 往生。
（四）被告覃俊士醫師則以：盧鴻德於94年7月診斷罹患肺癌、 慢性阻塞性肺疾病，經化療及放射治療，病情持續惡化， 至96年6月25日因肺癌末期、腫瘤侵犯主氣管、造成呼吸 衰竭，盧鴻德接受氣管插管，轉入呼吸加護病房，無法脫 離氣管插管及呼吸器。因腫瘤侵犯主氣管，氣切手術危險 性太高並無法解決問題，胸腔外科於96 年7月13日執行氣
管鏡檢查，確認全部主氣管受腫瘤壓，有多發性主氣管內 轉移病灶無法施行氣切手術。於96年7月19日盧鴻德以氣 管插管及呼吸器轉出呼吸加護病房，於96年7月20日盧鴻 德自行拔除氣管插管不願受插管，但無法簽署放棄再插管 同意書。惟盧鴻德主氣道受腫瘤壓迫，沒有氣管插管及呼 吸器支持非常危險，仍處於呼吸衰竭狀態，故需鼻罩或全 面罩式呼吸器（BI-PAP）支持，於96年7月20日再轉入呼 吸加護病房，家屬探視時要求並自備中藥灌食（事先已簽 具同意書）。盧鴻德胸部X光變化係腫瘤愈來愈大所造成 ，非得舒緩可能導致的肺部X光變化間質性肺炎，因胸部X 光的呈現是完全不同的。至擴張劑藥物使用是維持患有慢 性阻塞性肺疾病之盧鴻德肺部通氣，與氣喘病患不同。96 年7月27日盧鴻德之心電圖監視器發現心室頻脈現象，故 使用抗心律不整藥物控制，惟盧鴻德狀況危急，經詢家屬 ，無法決定是否放棄急救同意書-DNR之簽署，因盧鴻德發 紺、血壓下降，施行急救插管、使用急救藥物，急救30分 鐘，家屬於96年7月27日下午8時15分辦理病危瀕死自動出 院，盧鴻德死因為肺癌末期主氣管侵犯。
（五）原告未就被告等之醫療行為有如何之過失等侵權行為之要 件負舉證之責，被告等雖均為被告台中榮總醫院醫師，惟 否認原告質疑有醫療疏失之處，則原告主張即不足採信。 並聲明：1.原告之訴駁回；2.如受不利判決，被告等願供 擔保，請准免為假執行之宣告。
三、法院之判斷：
原告父親盧鴻德因罹肺癌三期，前往被告台中榮民總醫院經 其餘被告之醫療團隊過多次治療，最後於96年7月27日下午 9時死亡等情，為兩造所不爭執。原告依民法第184條第1項 前段、第194條之規定，請求侵權損害賠償部分，其既主張 被告等於醫療過程中，有如下述（一）所列醫療行為之過失 ，然被告等既以前揭情詞置辯，原告自應就被告等上述醫療 行為確有過失等項，負舉證之責。
（一）經本院將原告所主張之被告等於醫療過程中之醫療行為， 究竟有無過失，函請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定， 就原告之質疑與行政院衛生署醫事審議委員會鑑定意見詳 述如下：
⒈原告以：於94年7月20日出院之盧鴻德病歷摘要診斷為T2N 1M0stage IIB，為第二B期未超過3公分，請審核究竟屬第 幾期腫瘤？請問醫生當時之判斷是否合乎醫療常規？行政 院衛生署醫事審議委員會鑑定意見以：依病人於94年7月 12日入院、7月20日出院之出院病歷摘要診斷為T2N1M0
stage IIB，即為肺癌第2期之B期，依肺癌治療原則，可 選擇手術後加化學治療，於該次住院病程記載97年7月13 日亦記載有"consider op if acceptable"（若情況可接 受，考慮手術）為合理之治療考量。後於97年7月19日經 胸腔外科主任與病人溝通結果，有"high risk was con- sidered"（高危險群之病人）及"p，t prefer not to received op"（病人選擇不要開刀）之記載，即考慮先行 化學治療，醫師當時之判斷尚符合醫療常規。
⒉原告以：盧鴻德經最早期化學治療後，用放射治療6300cG Y，將腫瘤照射燒掉，癒後鞏固性化學治療間隔回診時間 ，原定間隔3星期回診，後改為下星期連續化療，惟所用 劑量相同，間隔時間不同，藥物毒性可否完全代謝掉？副 作用是否承受得住？又經癒後鞏固性化學治療連續2星期 化療後，檢查復發4.4公分，是否合乎鞏固性化學治療的 時間間隔？行政院衛生署醫事審議委員會鑑定意見以：依 一般病人接受化學治療之間隔及劑量，各藥物均有其建議 劑量及使用方式，惟醫師仍可依個別病人之臨床考量與實 際病況，例如病人之健康、代謝情形，有彈性的採取可以 接受之治療方式。本案病人歷經各種化學治療（包括 Gemzar、Taxotere、Alimta、Paclitaxel），顯示醫師之 治療係積極的，期間亦未發生嚴重無法控制之副作用，尚 難認定有藥物毒性難以完全代謝、副作用承受不了或復發 係未能鞏固治療之情形。
⒊原告以：盧鴻德於95年12月28日肺炎住院產生心跳加速「 代償作用」心跳100左右，是否確為感染肺炎？抑僅心跳 加速而已？請查核可能原因？行政院衛生署醫事審議委員 會鑑定意見以：依95年12月28日病人入院，經醫師診治評 估有阻塞性肺炎，可以造成心跳加速之現象。
⒋原告以：居家照護期間：
⑴盧鴻德於96年1月12日出院仍有心跳加速「代償作用」 心跳100左右，於居家照護期間仍開立支氣管擴張劑(冠 喘衛與菲康汀均有心跳過速副作用)為何未停藥，是否 違反使用規範？
⑵96年1月31日開立Volna-K非類固醇止痛藥未告知副作用 致盧鴻德腳水腫，該藥使用於79歲癌症病患盧鴻德是否 違反使用規範？
⑶自94年8月11日起即開立Farlutal福祿多，盧鴻德斯時 非攝護腺癌患者，是否合於行政院衛生署臨床用途與許 可使用？Farlutal福祿多是否為合成類固醇？盧鴻德於 96年1月12日出院後居家照護期間因心跳過速的「代償
作用」未繼續化療，Farlutal福祿多未停藥，至96年5 月24日仍續開Farlutal福祿多，即自94年8月11日起至 96年5月初陸續服用Farlutal福祿多，用藥是否違反使 用規範？盧鴻德於96年4月出現大腿無力、記憶力衰退 、雙腳水腫、右胸脹痛、體重減輕等現象是否為 Farlutal福祿多引起之副作用？
行政院衛生署醫事審議委員會鑑定意見以：
⑴病人原有慢性阻塞性肺疾病（COPD），使用支氣管擴張 劑治療為醫療上常見方式，惟心跳100次左右，與該藥 之藥理特性有關，原為治療其COPD所用之藥物，為使其 呼吸順暢，不宜停用，亦未違反使用規範。因病情不穩 定，或有其他心臟、感染等因素存在，都有可能引起心 跳加速之情形。
⑵96年1月31日開立Volna-K非類固醇止痛藥，未告知副作 用，致病人腳水腫，該藥使用於79歲癌症病人是否違反 使用規範之疑問，依病人之肺癌加上有肺部之慢性阻塞 性肺病，已使用多種藥物，若依病情需要，再使用非類 固醇止痛藥，有可能引起下肢水腫，但尚難認定為違反 使用規範。
⑶病人於94年8月11日門診紀錄，因化學藥物治療後食慾 不振，醫師張基晟處方給予口服Farlutal治療，此藥為 合成之荷爾蒙治劑，非合成之類固醇，服用後可使病人 之胃口增加，在健保局之規定是在惡病體質、食慾不佳 之癌症病人，依病情需要而使用，張醫師按病情需要給 予此藥，合於行政院衛生署臨床用途。病人於居家照顧 期間有心跳過速，是因疾病肺癌引起心肺功能不足，非 Farlutal引起之副作用。Farlutal是癌症惡病體質病人 支持治療之常用口服藥，使用此藥並未違反使用規範。 ⒌原告以：於96年6月12日、6月14日、6月18日開立Codein 。可待因予罹患肺癌慢性阻塞性肺部疾病，並有胸悉、氣 喘症狀及心跳加速「代償作用」之病患盧鴻德是否違反使 用規範？又於盧鴻德住院第一天即96年6月13日直接使用 吩坦尼Fen tanyl(住院前一天96年6月12日是開立Codeine 與Ultracet )予未曾使用過嗎啡類止痛藥之盧鴻德，致病 患盧鴻德腦神經錯亂，經半夜撕下後至96年6月14日中午 始恢復正常，使用藥品是否正確？行政院衛生署醫事審議 委員會鑑定意見以：癌症(肺癌)末期病人因胸痛、咳嗽而 使用codeine，為合理之治療，並未違反使用規範。按WHO 之疼痛治療，codeine為第二階用藥，若效果不佳時，使 用第三階用藥麻啡製劑(Fentanyl)是合理且必要的。病人
因肺癌引起胸痛，使用codeine治療為合理之處方，未違 反使用規定，於96年6月13日因胸痛加劇無法以codeine控 制，才改用嗎啡貼片。18:30使用Fentanyl 25ug，此藥需 經由皮膚吸收，一般貼上12小時後，血液中之濃度才達到 療效，於03:45即將Fentanyl撕下，應未達吸收之一定濃 度，病人因疼痛程度達8分，故使用注射嗎啡針劑，為合 理之處置。藥品使用方法正確。
⒍原告以：盧鴻德96年6月20日住院前係使用菲康汀與冠喘 衛，於住院期間於96年6月20、21日均開立Nebules Salbutamol、於6月21日開立Phyllocontin、6月22日開立 Xanthium、6月21日開立UDV Combivent inh支氣管擴張劑 ，開藥是否違反使用規範？另於96年6月21、22日均開立 Erymycin及上述支氣管擴張劑，開藥是否違反使用規範？ 行政院衛生署醫事審議委員會鑑定意見以：依病歷記載， 病人有慢性阻塞性肺病，依94年7月19日之肺功能報告， 用力吐氣1秒內容積（FEV1）只剩1.09（只到同年齡層一 半），依病情由醫師調整各種支氣管擴張劑之使用，有時 合併抗生素藥物，為醫師依臨床症狀評估所使用，尚未違 反醫療常規。
⒎原告以：開立鐵劑Ferrous Gluco-B是否須先確認病人血 鐵含量？盧鴻德於96年6月25日插管後，6月27日檢驗血清 蛋白鐵Serum FERRITIN是4095ng/m1，約為正常男子(28-3 65ng/ml）的11至146倍，盧鴻德是否真有缺鐵現象？醫師 開出鐵劑是否合乎使用？行政院衛生署醫事審議委員會鑑 定意見以：病人於96年6月14日血液檢查血紅素值為8.6 gm/dL ，MCV 81.7(正常值80-100)，醫師乃懷疑有缺鐵性 貧血，而先給予口服鐵劑治療，6月27日檢查血清鐵蛋白 ，才確定非缺鐵性貧血，不需補充鐵劑。臨床上懷疑病人 有可能缺鐵性貧血時，可以先處方口服鐵劑，因口服鐵劑 短期內服用，並不會有大副作用，醫師開出鐵劑是合乎臨 床使用常規。
⒏原告以：盧鴻德於96年6月14日血鈣是11.6、96年6月20日 血鈣是12.2，平均值11.9，為輕度高血鈣，是否有明確檢 查資料確診病症？醫師做法是否符合常規？是否因自94年 8 月11日至96年5月初開始服用福祿多Farlutal所造成的 骨質疏鬆？亦因96年1月12日出院時心跳過速「代償作用 」增加坐、臥時間，96年5月3日雙腳水腫臥床至96年5月 24 日使用利尿劑始消腫後即住院，加上近期臥床2個月造 成骨質疏鬆？或因Forlutal與半年逐漸臥床及近期2個月 臥床造成骨質疏鬆之輕度高血鈣？或是肺癌性腫瘤的輕度
高血鈣症？或有其他因素引起輕度高血鈣？行政院衛生署 醫事審議委員會鑑定意見以：病人於96年6月14日及6月20 日血鈣值均超過正常值，確定為肺癌引起之高血鈣症，於 6月24日醫師給予降血鈣藥物Zometa，為合理之處置，合 乎常規。癌症惡化引起高血鈣症是臨床上常見之症狀，可 能引起嘔吐、便秘、神智不清之症狀，需緊急處理。病人 因患肺癌，於癌症末期引起高血鈣為疾病併發高血鈣，非 其他因素或藥物Farlutal引起之骨質疏鬆及高血鈣。 ⒐原告以：卓骨祂針劑Zometa可能造成低血鈣症，與利尿劑 合併使用有加乘作用，使用於輕度高血鈣79歲盧鴻德是否 合乎規範？又盧鴻德於96年1月31日至96年3月16日期間係 使用非類固醇止痛藥，96年5月3日後雙腳水腫，於96年5 月24日開始使用利尿劑、96年6月13日住院5天肺部與腦部 電腦斷層掃描使用2次顯影劑，住院期間每天使用抗生素 ，於住院第7天出現低血鉀3.8->2.7，於96年6月21日使用 15%KCL inj氯化鉀，服用Xanthium、紅黴素、每日服用鐵 劑，96年6月23日下午使用卓骨祂針劑Zometa、再用利尿 劑加強藥效，致79歲盧鴻德血鈣於短短5日由12.2降至96 年6月28日之7.4，又於插管當日96年6月25日2時58分驗血 報告PO2：150、10時53分驗血報告PO2：44、21時14分驗 血報告PO2：266，且菲康汀與紅黴素交互作用，與Xanthi um禁忌併用，Xanthium與紅黴素交互作用，與利尿劑交互 作用，血清蛋白鐵Serum, FERRITIN 4095ng/ml，使用KCL 氯化鉀針劑，上開藥品使用時機與方法是否合乎規範？而 23日將藥品直接注射入點滴筒、24日、25日均於未告知使 用下即予用藥是否合乎規範？行政院衛生署醫事審議委員 會鑑定意見以：病人因患肺癌併發高血鈣，其數值非輕度 高血鈣，若不即時處理，會有立即性生命之危險，使用利 尿劑及Zometa以降低血鈣是必要之處置，合乎使用規範。 ⒑原告以：96年6月25日連續於凌晨1時10分、1時40分、2 時使用冠喘衛UDV Combivent inh 1 VIAL INH QiD PRN AT 0110，UDV Combivent inh 1 VIAL INH QiD PRN AT 0140，UDV Combivent inh 1 VIAL INH QiD PRN AT 0200 ，行政院衛生署：IPratropium/Albuterol冠喘衛絕不可 一次使用雙倍藥量，當時上開使用是否合乎規範？行政院 衛生署醫事審議委員會鑑定意見以：依96年6月25日凌晨 依病程紀錄，因急性呼吸困難發作，合併兩側呼吸音出現 哮喘聲（diffuse wheezing），使用combivent UDV並記 錄"病人兒子剛開始拒絕Bronchodilator（支氣管擴張劑 ），他說太多……，不過因病人很喘，且自己同意使用
inhalation，故用之"。經治療後依上述記錄，呼吸困難 已改善。病人兒子之爭議治療，已如上述，但治療時，依 病況給予之頻率決定在當時病情評估，雖常規使用較少雙 倍劑量，但情況特殊及使用後病情改善來看，實難謂有不 當之處。
⒒原告以：盧鴻德原訂96年6月25日早上出院，卻於6月24日 晚上9時左右出現煩躁不靜現象，至12時許向護士要1顆安 眠藥，卻同時拿來2顆紅黴素，經省略1顆紅黴素未用，用 藥安眠藥及紅黴素各1顆，再服用醫師給藥1顆氣喘藥，於 96 年6月25日早上睡醒後又昏睡不醒，導致插管，其可能 原因為何？又96年6月25日插管當日早上9時10分出現心律 不整，可能原因為何？請鑑核盧鴻德於96年1月4日至96年 6 月15日電腦斷層影像資料之腫瘤變化情形，於96年1月 31 日至96年3月1日X光片之腫瘤變化情形及於96年3月1日 至96年6月25日X光片之腫瘤變化情形？請問當時醫生之判 斷是否合乎醫療常規？行政院衛生署醫事審議委員會鑑定 意見以：依病程記載與推論，96年6月25日早上因慢性阻 塞性肺病合併感染造成血中二氧化碳濃度上升，及引起嗜 睡，故行緊急氣管內插管，其原因與腫瘤影像之變化較無 直接立即之相關，依醫師之當時判斷與記錄，尚合乎醫療 常規。
⒓原告以：盧鴻德自96年6月27日至96年7月1日使用約17種 未重複藥物(包括輸血且未計入96年6月25、26日剛插管投 入較多藥物)自96年7月2日至96年7月6日使用約11種藥物 ，總計使用約28種未重複藥物，其中還有不可磨粉Xanax 用，正常人之肝、腎是否經得起？是否能完全代謝？或有 強力佐證資料可證明無交互副作用且完全代謝？行政院衛 生署醫事審議委員會鑑定意見以：依病人出現呼吸衰竭已 行氣管插管，加上慢性阻塞性肺病藥物治療，其病情依醫 療推論當屬複雜，所使用之藥物繁多是可能發生之情形， 各種藥物間之相互影響也必然更形"複雜"。依爭議期間96 年6月27日至96年7月1日之藥物使用來看，所謂17種中有 不少是單次依病情使用，整體而言，使用與否，端視臨床 之評估。至於肝腎是否經得起等問題，理應衡諸利弊得失 ，屬執行治療之專業考量。（依96年7月5日病程記錄已陳 述雙方對話之內容）
⒔原告以：依行政院衛生署認Herbesser合必爽錠(鈣離子阻 斷劑)不可嚼碎，盧鴻德於96年7月5日出現心律不整，其 可能原因為何？又於加護病房插管時需使用溶於水之灌藥 ，使用Herbesser合必爽錠是否合乎規範？又行政院衛生
署認Herbesser合必爽錠有心跳過慢(小於50下/分)，心跳 不規則等副作用，盧鴻德於96年7月5日開始使用該藥至96 年7月19日轉出加護病房才停用，期間監護記錄96年7月17 日脈速48，甚有最低脈速45，於96年7月19、20日轉出加 護病房期間未使用該藥，心跳反而較穩定，於96年7月22 、23日經護士告知覃俊士醫師稱控制心跳的藥因沒效果， 且會造成心跳過慢而停用，卻於96年7月24、25、27日再 次使用，其再次使用是否正確？且96年7月19日PM12：30 有記錄「家屬強烈要求用藥要徵求他的同意」，上開7月 24、25、27日再次使用時未告知家屬，且未經家屬同意即 用藥是否違反使用規範？行政院衛生署醫事審議委員會鑑 定意見以：蓋此段爭議已見病程紀錄記載於96年7月5日， 該Herbesser之藥理作用，所造成心跳之反應，無法就爭 議內容中描述"脈速48"或"較穩定"來推定唯一之影響，依 醫療通則，當屬多重因素影響為較合理之推論。 ⒕原告以：盧鴻德於96年7月20日中午自行拔管、中午確認 安全脫離插管成功，卻於晚上11時許再度送回加護病房並 立即用藥得舒緩Tarceva，於藥品使用前須事先檢定確診 上，及於96年7月21日起每天早上9時開始溶於水一次用藥 之使用方法上，是否均合於使用規範？又盧鴻德心跳加速