臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 105年度簡更(二)字第7號
106年6月12日辯論終結
原 告 陳雲堃即優品診所
訴訟代理人 楊晉佳律師
訴訟代理人 李偉琪律師
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 李伯璋
訴訟代理人 洪瑞燦律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國
102年11月28日衛部法字第1020107974號訴願決定，提起行政訴
訟，本院103年度簡字第21號判決訴願決定爭議審定及原處分均
撤銷，經臺北高等行政法院以104 年度簡上字第1 號廢棄發回，
再經本院103 年度簡更㈠字第6 號判決原告之訴駁回，經臺北高
等行政法院以105 年簡上字第60號廢棄發回，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
本件被告原代表人黃三桂於訴訟進行中變更為李伯璋，茲據 現任代表人於民國105 年5 月27日依法具狀聲明承受訴訟， 並有總統府105 年5 月20日華總一禮字第10500046600 號函 附卷可稽（見臺北高等行政法院105 年簡上字第60號卷第69 頁），核無不合，應予准許。
二、事實概要：
（一）原告係優品診所負責醫師，經被告即改制前行政院衛生署 中央健康保險局（102 年7 月23日改制為衛生福利部中央 健康保險署）派員訪查，發現該診所有刷自費美容保險對 象之健保IC卡，以疾病名義虛報醫療費用計新臺幣（下同 ）28,642元之情事，被告爰依規定全民健康保險法第72條 「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險 給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用 處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。」、 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條規定： 「服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停 約一至三個月。但於特約醫院，得就其違反規定部分之服 務項目或科別停約一至三個月：……。八、其他以不正當 行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」、 第38條規定：「（第1 項）服務機構有下列情事之一者， 保險人應予終止特約。但於特約醫院，得就其違反規定部
分之服務項目或科別停約一年：…二、以不正當行為或以 虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大。」 ，以99年10月18日健保醫字第09900507 95A號函處以終止 特約（下稱99年終止特約處分，原處分卷第1 頁），並自 終止特約之日起1 年內不得申請特約，該診所負責醫事人 員於前述終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫事 服務費用，不予支付。原告循序申請複核、爭議審議及提 起訴願，均經駁回在案，原告並未提起行政訴訟，前開99 年終止特約處分已於101 年7 月31日執行完畢。（二）原告因前項行為疑涉觸犯刑法偽造文書及詐欺等罪嫌，被 告依行政罰法第26條第1 項規定「一行為同時觸犯刑事法 律及違反行政法上義務規定者，依刑事法律處罰之。但其 行為應處以其他種類行政罰或得沒入之物而未經法院宣告 沒收者，亦得裁處之。」，暫未核處2 倍罰鍰，原告嗣經 臺灣高等法院101 年度上易字第1958號刑事判決（下稱高 院上易字第1958號判決）無罪確定在案，被告依行為時全 民健康保險法第72條及行政罰法第26條第2 項規定，以 102 年4 月26日健保北字第1020058263號罰鍰處分書，處 原告虛報醫療費用2 倍罰鍰計57,284元（下稱原處分）。 原告不服，向衛生福利部申請審議，經該部以102 年8 月 29日衛部爭字第1027605773號爭議審定書駁回審議申請。 原告猶不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起行政訴訟 ，經本院103 年度簡字第21號行政訴訟判決訴願決定、爭 議審定及原處分均撤銷（下稱原一審判決），被告不服， 提起上訴，經臺北高等行政法院以104 年度簡上字第1 號 判決廢棄發回本院審理。本院復以104 年度更㈠字第6 號 審理後，判決原告之訴駁回（下稱更一審判決），原告不 服，提起上訴，經臺北高等行政法院105 年簡上字第60號 判決廢棄發回本院審理。
三、原告主張：
（一）原告係優品診所之負責人兼醫師，並與被告簽訂全民健康 保險特約醫事服務機構合約，為被告之特約醫事服務機構 。原告自98年4 月13日起至99年7 月2 日止，申報訴外人 黃淑華、白純菁、林宇青、王莉婷、柏秀芳、廖淑玟、王 永馨、郭冠瑛、林靖純、王詠潔、陳怡伶共計11位保險對 象（下合稱系爭保險對象，如附表一所示）之醫療費用， 系爭保險對象均實際曾於就診日期前來優品診所就診，業 經系爭保險對象於偵查中、本院刑事庭審理時證述明確， 又系爭保險對象於優品診所就診時，親自填具之「優品診 所貴賓基本資料」，勾選「黑斑」、「肝斑」、「雀斑」
及「青春痘」等皮膚疾病為欲改善之項目，顯見系爭保險 對象對於自身患有皮膚疾病之事實已有認識，部分系爭保 險對象僅係因欠缺專業醫療知識，而誤認上述病徵非屬皮 膚疾病，故被告認系爭保險對象並非因病症就醫，顯屬無 據。被告所指稱原告就系爭保險對象自費美容或諮詢，非 因疾病就醫，惟原告卻刷取系爭保險對象之健保IC卡，以 看診「異色症」、「接觸性皮膚炎及其他濕疹、清潔劑所 致」、「痘瘡性痤瘡」等名義，申報系爭保險對象98年12 月至99年7 月間多筆醫療費用，詐領保險費等情事云云， 顯與事實不符。
（二）再依據臺灣皮膚科醫學會於101 年5 月14日皮膚俊字第10 100049號函覆：「痘瘡狀痤瘡…這個疾病的健保代碼是70 6.0 。另外有一個疾病『尋常性痤瘡』…俗稱為青春痘… 健保代碼是706.1 …由於這兩個病症在臨床的相似性，治 療上也雷同，加上健保碼很接近，因此在實際看診時706. 1 與706.0 這兩個代碼在使用上並無明顯區別」、「接觸 性皮膚炎及其他濕疹的健保代碼是692 。如上所述，皮膚 炎（濕疹）是因為皮膚接觸各種不同的東西而引起，根據 引起皮膚炎的原因，健保碼設定了詳細的分項，例如692. XY，其中X 為0~9 分別指接觸各種清潔劑、油脂、溶劑、 藥物、化學物品、食物、植物、曝曬陽光、其他特定物質 （如金屬、化妝品、其他輻射等）及其他非特定物質，而 Y 則是在X 項下分出更多細目. . . 大部分醫師在看診時 ，所有未明定的濕疹類疾病只使用慣用的健保碼（692 、 696.0 或696.9 ），由系統依健保碼自動帶出病名。因此 實際上使用這個代碼的皮膚病包羅萬象、不勝枚舉，任何 部位的皮膚有紅腫、刺癢、脫皮，除了感染引起的以外， 六成以上屬於這類皮膚病」、「異色症泛指皮膚顏色異常 ，即皮膚的色素性疾病。通常指皮膚局部變白或變黑。例 如雀斑、肝斑、曬斑、皮膚發炎後色素沈澱等任何部位皮 膚的黑斑屬之。健保碼為709.0 或709.9 。」是以，黑斑 、雀斑、肝斑及顴骨母斑均屬異色症，青春痘屬痘瘡狀痤 瘡，而雷射手術後所產生的紅腫則屬接觸性皮膚炎（健保 署代碼會自動帶出「接觸性皮膚炎及其他濕疹、清潔劑所 致」），上述疾病均屬皮膚疾病，且在健保給付範圍內。 原告依系爭保險對象之病徵，提供切適之診察治療，並據 實記載「異色症」、「接觸性皮膚炎及其他濕疹、清潔劑 所致」、「痘瘡性痤瘡」等系爭保險對象之病徵，再依法 申報請領健保給付，並無違誤。
（三）再就全民健康保險之保險對象進行自費診療時，特約醫事
服務機構得否就相關病症請領健保給付，依被告歷年來函 釋，應可區分下列二種情形：
1.保險對象自費雷射美容前，如經醫師診察認有皮膚相關疾 病而需接受治療時，該部分皮膚疾病之治療，得請領健保 給付：按「有關自費雷射美容前之皮膚性疾病治療，健保 是否給付乙節，依全民健康保險法第31條規定，保險對象 發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本 保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；故保險對象經 醫師診察認其有皮膚相關疾病（含痘瘡狀痤瘡、接觸性皮 膚炎、其他濕疹及異色症等）需接受治療，則所需診察、 檢查及藥材等，符合本保險醫療費用支付標準、藥價基準 及醫療服務審查辦法等規定者，均為保險醫療給付範圍。 」有被告101 年10月26日健保醫字第1010037664號函可稽 。由上可知，患有皮膚疾病之保險對象於接受自費雷射美 容手術前，仍得以健保方式治療既有之皮膚疾病，特約醫 事服務機構並得據此向被告請領健保費用。詎料，被告認 本件系爭保險對象如採取自費方式處理，診所即不得再請 領健保給付，顯與上開函釋意旨相悖，自相矛盾，不足為 採。
2.保險對象因自費診療後，所引發之相關病症，基於保障保 險對象醫療照護權益，如屬疾病診療所必須，且非屬自費 項目之醫療費用，仍得請領健保給付：按「有關保險對象 接受非保險給付項目（如非病因性之自費流產、美容）之 自費診療後引發之相關病症，基於保障保險對象醫療照護 權益，其屬疾病診療、醫療必須之臨床處置、檢查或用藥 ，仍得予以保險給付；惟如屬自費項目內之診療費用，特 約醫院診所則不得向本局申請醫療服務費用。」、「因上 述診療服務（按：醫師對自費病患診療）後引發之相關併 發症，如屬疾病診療必須之臨床處置、檢查或用藥，保險 對象得以健保身分就醫，保險醫事服務機構即得依本保險 規定申報醫療費用，再經本保險相關規定審查後核付。」 有被告94年8 月23日健保醫字第0940059956號、99年4 月 19日健保北字第0991010262號及上開101 年10月26日函釋 可資參照。
3.就本案而言，系爭保險對象等11人於雷射手術後，有皮膚 紅腫、疼痛等接觸性皮膚炎之症狀，就渠等自費雷射手術 後產生之併發症，依被告上開函釋意旨，自得以健保身份 就醫，請求原告為診療必須之臨床處置、檢查或用藥。準 此，原告就系爭保險對象自費診療服務後引發之相關併發 症，予以診療並申報健保給付，自不應認定係屬虛報醫療
費用之行為。若非如此，如原告將保險對象本得請求健保 給付部分，全部以自費方式要求系爭保險對象給付，此時 ，渠等反而可能對原告就「得健保部分，卻以自費方式為 之」提出詐欺取財罪嫌告訴，故原告所為，均係依照上開 被告函釋意旨，符合全民健康保險法之相關規定，並無虛 報醫療費用，詐領保險費之情事。
（四）本件刑事部分業經高院上易字第1958號判決無罪確定，原 告並無被告所指登載不實及詐領健保費之行為存在。又刑 事程序對於犯罪事實之認定，刑事訴訟法有規定嚴格證明 法則，必須有具證據能力之證據，且經合法調查，始能據 為認定，其證明程度遠較行政程序為高。是被告訪問系爭 保險對象之訪問紀錄，雖多記載系爭保險對象均不曾因病 症或皮膚方面之疾病看診，惟相較於系爭保險對象於檢察 署偵查、法院審理時之證述內容，多證述原告曾告知其皮 膚疾病（如肝斑、紅腫、發炎），亦針對該症狀給予藥品 診療，是被告之訪問顯過於簡略，以致與實情相悖，且系 爭保險對象之回答方式及內容高度相似，難謂被告訪查時 無暗示、誘導之虞。詎被告捨經合法調查、具結之檢察官 、審判筆錄不顧，偏採證據調查程序較任意、簡略之其訪 查結果，顯有違反經驗法則、論理法則之違法。（五）被告辯稱系爭保險對象既已選擇自費治療，原告豈能再申 報健保診察費及藥費云云，惟系爭保險對象所患之皮膚疾 病，均屬可請領健保給付之項目。渠等雖選擇加做自費項 目之治療，但醫師不得僅以該病患請求加做自費療程，即 使該病患就全部診療行為均以自費負擔亦同，此觀99年時 之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第12條規定 自明。系爭保險對象客觀上確係患有皮膚疾病，原告治療 渠等疾病而開立藥物，至於渠等於雷射手術後所生之皮膚 紅腫發炎，屬於新產生之皮膚疾病，並有即時治療之必要 ，是原告針對上述皮膚疾病予以診察及投藥，自屬健保給 付範圍之內。
（六）被告抗辯部分負擔非行政費用，原告有收取之義務云云， 惟病患赴診所就診，所繳納之看診費用包含「掛號費」及 「部分負擔」二部分，前者屬診所內部之行政費用，後者 則係全民健康保險法規定之保險對象自行負擔部分。依99 年全民健康保險法第33條、第38條規定，保險對象有對醫 事服務機構（優品診所）繳納部分負擔之給付義務，並非 規定保險醫事服務機構有部分負擔之收取義務，被告所辯 顯對前述規定有所誤解。又由於我國醫療機構競爭激烈， 實務上各醫療機構為維繫醫病關係，會針對特定病患提供
免收掛號費用之優待，如親友、附近居民、自費病患等。 且依據衛署健保字第0942600244號函釋，西醫診所之保險 對象自行負擔部分為50元，因金額不高，多數醫療機構針 對免收掛號費用之優待病患，亦會自行吸收該部分負擔， 而不會請求病患給付50元之部分負擔費用，以免造成病患 不悅或抱怨，蓋既免除較高額之掛號費用，又何須對較低 額之部分負擔要求病患給付？原告採取醫界實務執行業務 ，提供自費病患優待之診療服務，自難據此認定原告無提 供健保給付之醫療服務，被告所辯與事實相違。（七）被告以99年10月18日健保醫字第0990050795A 號函處以終 止特約處分，對於本件原處分無構成要件效力之適用。原 處分係被告依據其指稱之原告虛報醫療費用行為時之全民 健康保險法第72條規定處以原告醫療費用二倍之罰鍰，而 終止特約處分則係被告依據其指稱之原告行為時全民健康 保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1 項第7 款、 第38條第1 項第1 款暨第2 項及原告與被告簽訂之全民健 康保險特約醫事服務機構合約第20條所為之終止健保特約 處分，是二處分所依據之法律規定或契約約定各自獨立， 彼此間無先決條件、前提要件等任何因果關係，構成要件 本應依照事實分別獨立判斷認定。縱然原處分及終止特約 處分均係基於同一原因事實所產生，然各該處分亦係因各 該不同規定為事實認定，彼此間並無以何者之成立作為另 處分成立要件之情形。故行政法院之事實審為裁判時，仍 應就所審理之事件斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，依 論理及經驗法則判斷事實真偽，尚不得逕援引其他處分即 為相同之認定。
（八）原告聲明：訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。四、被告答辯則以：
（一）優品診所係由原告獨資設立，與被告簽有全民健康保險特 約醫事服務機構合約，於依法對全民健康保險之保險對象 提供醫療服務後，得向被告申請醫療費用，惟被告於99年 7 月8 日至99年7 月29日期間派員訪查，發現該診所有刷 自費美容保險對象之健保IC卡後，以疾病名義虛報醫療費 用計28,642元之情事。由於原告曾於97年5 月19日遭被告 以健保醫字第0970002177號函處分停止特約2 個月，被告 乃依行為時之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 第37條第1 項第7 款及第38條第1 項第1 款規定，於99年 10月18日以健保醫字第0990050795A 號函（即99年終止特 約處分），對原告處以終止特約，並自終止特約之日起1 年內不得申請特約，該診所負責醫事人員於前述終止特約
之日起1 年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支 付。原告不服循序申請複核、爭議審議及提起訴願，均經 駁回在案，因原告未於訴願決定後提起行政訴訟，故該終 止特約之處分業已確定，且已於101 年7 月31日執行完畢 。至於虛報醫療費用所涉刑事責任，經臺灣臺北地方法院 檢察署起訴後，先經北院為有罪判決，嗣原告上訴，經高 院上易字第1958號判決改判無罪。惟原告虛報醫療費用構 成行為時之全民健康保險法第72條規定：「以不正當行為 或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退 或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或 申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰；其涉及刑責者，移 送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫 療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」故於刑事 判決無罪後，被告依行政罰法第26條第2 項規定，以原處 分處原告以虛報醫療費用2 倍罰鍰計57,284元。（二）依行為時之全民健康保險法第31條、同法第39條第3 款規 定，可知保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險 醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服 務，而本件所涉為美容外科手術之費用，不在全民健康保 險保險給付範圍內，而原告卻以其他病名申報，明顯違反 行為時之全民健康保險法第72條之規定。原告雖執高院上 易字第1958 號判決而為主張，惟查：
1.高院判決所引用之系爭保險對象陳述，甚至原告所提出之 貴賓基本資料所示，系爭保險對象係因「黑斑」「肝斑」 「雀斑」等膚色問題前往優品診所自費接受美容外科手術 （含雷射、美白、肉毒）並因而回診，根本無所謂之「接 觸性皮膚炎及其他濕疹」等症狀，原告卻向被告申報系爭 保險對象多筆「接觸性皮膚炎及其他濕疹」，其明顯屬於 虛報。高院判決所引用之臺灣皮膚科醫學會101 年11月9 日皮膚俊字第10100123號函雖表示「臉部皮膚雷射治療前 ，常會使用外用麻醉藥膏以減輕雷射時的疼痛，另外雷射 後若有傷口亦須使用外用抗生素藥膏。外用麻醉藥膏及外 用抗生素藥膏都有可能導致病患在雷射後罹患接觸性皮膚 炎」，但原告通常在系爭保險對象施作雷射當日即申報「 接觸性皮膚炎及其他濕疹」，以系爭保險對象中之黃淑華 為例，其在99年3 月1 日進行雷射除斑，當日優品診所即 申報「接觸性皮膚炎及其他濕疹」，難道有可能因雷射而 立即罹患接觸性皮膚炎？且系爭保險對象均表示每次看診 時均有提供健保IC卡，難道原告在進行雷射手術之前，即 「確定」保險對象會因雷射罹患接觸性皮膚炎？
2.縱為健保給付項目，如未實際治療，即屬虛報： 「異色症」固為健保給付項目，但優品診所並非就健保給 付之項目進行醫療行為，系爭保險對象係自費接受美容外 科手術治療時，原告即不得再向被告申請費用，蓋渠等並 非「保險對象因自費診療後引發之相關病症」，此參諸被 告101 年10月26日健保北字第1010037664號函明白表示「 有關醫師對自費病患診療後引發之相關病症，其時間認定 及健保給付與否乙節，醫師提供本保險不給付之醫療服務 或保險對象接受自費項目之診療服務，若屬於自費診療過 程中可預期或必須併同施行之相關診療項目（包括診察、 檢查、用藥及處置等），其所需費用應由保險對象自行負 擔，非本保險所應支付」等語，以保險對象黃淑華為例， 其至原告診所6 次，第1 、3 、5 次進行雷射除斑，第2 、4 、6 次為雷射後之回診，但優品診所第1 至4 次係以 「接觸性皮膚炎及其他濕疹」名義申報，第5 、6 次則以 「異色症」名義申報，但其申報第5 、6 次看診所使用之 維朗糖衣錠、鋅寶錠（葡萄酸鋅）、貝他健乳膏（99年5 月10日）及愛麗霜乳膏（99年5 月14日）等藥品，與所謂 「異色症」之治療根本無關，尤其貝他健乳膏與愛麗霜乳 膏，原告在以「接觸性皮膚炎及其他濕疹」名義申報時， 即個別、單獨使用此二種藥品，難道「異色症」之治療與 「接觸性皮膚炎及其他濕疹」相同嗎？另一保險對象林宇 青於本院刑事庭審理時表示「伊係因欲改善小斑，而經由 友人介紹至優品診所與姐姐一起購買淨白雷射療程，當時 有特別問，不用另外再付費，沒有拿過醫療單據，被告有 說淨膚雷射是包含術後處理過程」等語，顯見原告係將自 費診療過程所需之費用另向被告申報，甚至故意以不實之 「接觸性皮膚炎及其他濕疹」或「異色症」名義申報。甚 至有保險對象王永馨、王詠潔質疑「為什麼我自費飛梭雷 射除斑，還有提供健保IC卡」，而優品診所卻答覆「只是 要核對資料」，亦可證明無健保給付之醫療費用項目存在 ，否則何須表示「只是要核對資料」？
3.依原告於接受被告訪查時之陳述，亦可知原告所謂之看診 ，無非是對病患進行自費雷射或肉毒桿菌時了解狀況，及 回診時觀察其術後狀況，所開給之藥品亦為預防性藥物及 施打雷射後所引起發炎、紅腫之診治等費用，均屬自費診 療過程所需之費用，原告明知其不屬健保給付範圍，卻以 其他病名名義申報，即屬虛報。另依高院上易字第1958號 判決所載系爭保險對象之陳述，可知系爭保險對象係購買 套裝美容療程，沒有另外付掛號費及部分負擔，沒有拿過
醫療單據。原告果有自費以外應由健保給付之醫療費用， 有依法收取部分負擔及開給符合法律規定之醫療費用收據 之義務，但原告卻未依法為之，亦可證明無所謂應由健保 給付之醫療費用存在。系爭保險對象並無「接觸性皮膚炎 及其他濕疹」已如前述；且縱有「接觸性皮膚炎及其他濕 疹」或「異色症」、「痘瘡性痤瘡」，仍必須對保險對象 進行健保給付之醫療行為，始得申請給付，然前述被告所 引用原告於接受訪查時之陳述及保險對象於偵查或審理之 陳述可知，原告所謂之看診，無非是對病患進行自費雷射 或肉毒桿菌時了解狀況，及回診時觀察其術後狀況，所開 給之藥品亦為預防性藥物及施打雷射後所引起發炎、紅腫 之診治等費用，故其均非對「接觸性皮膚炎及其他濕疹」 或「異色症」、「痘瘡性痤瘡」進行健保給付之醫療行為 ，當然不能申報健保給付，更不能以其他病名名義申報。 又醫師法第12條之1 規定：「醫師診治病人時，應向病人 或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形 及可能之不良反應。」但系爭保險對象於刑事偵審時，仍 表示原告並未告知，如黃淑華表示「被告（即原告）說伊 有肝斑、膚色不均，但沒有提到有接觸性皮膚炎或濕疹的 情況」、白純菁表示「被告（即原告）沒有向伊表示伊有 濕疹」「被告（即原告）沒有提過說伊臉上有濕疹或接觸 性皮膚炎的狀況」、林宇青表示「被告（即原告）未曾提 過伊患有接觸性皮膚炎、濕疹、異色症」、王莉婷表示「 被告（即原告）在面診時，沒有印象有提到伊的皮膚有什 麼樣的疾病，伊沒什麼印象被告（即原告）有跟伊提過異 色症等語」、柏秀芳表示「被告（即原告）只有提過伊可 能有肝斑」、郭冠瑛表示「進行雷射手術之後，醫師沒有 說伊有出現肝斑的情況，也沒有說伊出現濕疹或其他皮膚 疾病的情況」、王詠潔表示「在做雷射出現濕疹之前，被 告（即原告）沒有提到伊有濕疹或接觸性皮膚炎的狀況」 。可見系爭保險對象並無所謂之「接觸性皮膚炎及其他濕 疹」或「異色症」，否則原告豈能不告知病患，況且系爭 保險對象就是因黑斑或膚色問題而自費接受美容醫療，對 臉部之疾病理應特別注意，如果臉部發生其他疾病，甚至 是因雷射而引起，豈有可能不特別加以注意之理。本件原 告診所確實有刷自費美容保險對象之健保IC卡後，再以疾 病名義向被告虛報醫療費用之行為。
（三）依行政程序法第113 條第3 項，行政處分除具有無效事由 而當然無效外，在未經撤銷廢止或因其他事由失效前，因 其效力繼續存在，此行政處分所確認或據以成立之事實，
若為行政機關作成另一裁決之構成要件，則對另一裁決提 起之行政訴訟，基於該作為構成要件之行政處分並非行政 法院於該訴訟所要審查之行政處分，本於行政處分之構成 要件效力，行政法院對該作為構成要件之行政處分應予以 尊重，並以之作為其本身行為及決定基礎，即所謂行政處 分構成要件效力。是以本件被告99年終止特約之處分，既 已確定，且於101 年7 月31日執行完畢，為兩造所不爭執 ，則終止特約處分與本件原處分二者所依據之事實完全相 同，則原處分應以之作為認定事實之基礎等語，資為抗辯 。
（四）答辯聲明：求為判決駁回原告之訴。
五、兩造爭執之要點：
（一）查原告為優品診所之負責人兼醫師，與被告簽訂全民健康 保險特約醫事服務機構合約，為被告之特約醫事服務機構 ，而如附表一（下同）所示系爭保險對象黃淑華、白純菁 、林宇青、王莉婷、柏秀芳、廖淑玟、王永馨、郭冠瑛、 林靖純、王詠潔、陳怡伶等共11人，於如附表記載之就診 日期均有前往優品診所，原告乃在病歷記載上揭病患曾於 附表所列日期，至優品診所接受診療、領取藥品等事項， 優品診所復於99年1 月起迄99年7 月止，按月製作申報總 表記載如附表所示之醫療處置等事項，再分別以電腦網路 傳輸該申報總表之電磁記錄予被告，據以申報如附表所示 醫療費用，用以向被告請領健保給付費用，被告陸續按優 品診所申報點數分別撥付如附表所示之醫療費用等情，為 兩造所不爭執，並有全民健康保險特約診所基本資料表、 全民健康保險特約醫事服務機構合約、系爭保險對象黃淑 華、白純菁、林宇青、王莉婷、柏秀芳、廖淑玟、王永馨 、郭冠瑛、林靖純、王詠潔、陳怡伶等11人訪查訪問紀錄 、貴賓基本資料、門診就醫紀錄明細表、優品診所病歷紀 錄及療程施作記錄單、本院100 年度易字第1245號刑事判 決、高院上易字第1958號判決、原處分、爭議審定、訴願 決定等件在卷足稽（見本院103 年度簡字第21號即原一審 卷㈡第36-54 頁、卷㈢第11-86 頁、原處分卷可閱卷、不 可閱卷第15-138頁、可閱卷第142-228 頁、卷㈠第36-5 8 頁），復經本院依職權調閱本院100 年度易字第1245號、 高院上易字第1958號刑事判決及偵、審刑事卷宗全部，經 核無訛，是此部分事實堪以認定。
（二）本件被告以其於99年7 月8 日至29日查訪，發現原告有刷 起自費美容保險對象之健保IC卡、卻以疾病名義虛報醫療 費情事，乃依全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事
服務機構特約及管理辦法第37條第1 項第7 款、第38條第 1 項第1 款、第2 項規定，以99年10月18日健保醫字第00 00000000A 號函處以終止特約，並自終止特約之日起1 年 內不得申請特約，該診所負責醫事人員於前述終止特約之 日起1 年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付 （即99年終止特約處分，原告循序對此處分申請複核、爭 議審議及提起訴願，均經駁回在案，該診所未提起行政訴 訟，此終止特約之處分已於101 年7 月31日執行完畢。） 。原告因前項行為疑涉觸犯刑法行使偽造文書及詐欺取財 罪，被告依行政罰法第26條第1 項規定，暫未核處2 倍罰 鍰，原告嗣經高院上易字第1958號刑事判決無罪確定在案 ，被告依行為時全民健康保險法第72條及行政罰法第26條 第2 項規定，以102 年4 月26日健保北字第1020058263號 罰鍰處分書（即原處分）處2 倍罰鍰計57,284元。原告則 主張：終止特約處分與原處分為二獨立行政處分，彼此間 無先決條件等因果關係，法院應不受該終止特約處分對於 事實及法律認定之認定拘束，應本於職權調查。且原告提 出刑事判決內系爭保險對象於偵審證述之內容，與被告訪 問紀錄相異之處，乃有利於原告之事實主張，更一審判決 均未說明，顯有判決不備理由之違法等語，被告則以前揭 情詞，茲為抗辨。則本件爭點為：
1.原告提出系爭保險對象於原告診所就診時，親自填具之「 優品診所貴賓基本資料」，勾選 「黑斑」、「肝斑」、 「雀斑」及「青春痘」等皮膚疾病為欲改善之項目，並提 出臺灣皮膚科醫學會於101 年5 月14日皮膚俊字第101000 49號函覆，主張對保險對象之病徵，已提供切適之診察治 療，並據實記載「異色症」、「接觸性皮膚炎及其他濕疹 、清潔劑所致」、「痘瘡性痤瘡」，嗣再依法申報請領健 保給付，則本件系爭保險對象歷次於原告診所就診，究竟 因病治療抑或自費美容？
2.原告主張原處分所指之醫療費用中，附表所示11位保險對 象，於（美容）雷射手術後，發生皮膚紅腫、疼痛等接觸 性皮膚炎之病症，是否屬於其等人自費雷射手術後產生之 併發症？該部分依被告函釋是否可以申報健保給付？ 3.原處分所指稱原告違規行為（刷自費美容保險對象之健保 IC卡，以疾病名義虛報醫療費用），究屬「以不正當行為 」或「以虛偽之證明、報告、陳述」而申報醫療費用？被 告依據原處分處以罰鍰是否有據？以下分別論述之。六、本院之判斷：
（一）按行為時全民健康保險法第1 條規定：「為增進全體國民
健康，辦理全民健康保險（以下簡稱本保險），以提供醫 療保健服務，特制定本法；本法未規定者，適用其他有關 法律。」、第3 條規定：「本保險之主管機關為中央衛生 主管機關。」、第6 條第1 項規定：「本保險由主管機關 設中央健康保險局為保險人，辦理保險業務。」、第33條 第1 項：「保險對象應自行負擔門診或急診費用20％。」 、第38條第1 項「保險對象依第33條及第35條規定應自行 負擔之費用，應向保險醫事服務機構繳納。」、第55條規 定：「（第1 項）保險醫事服務機構如下：一、特約醫院 及診所。二、特約藥局。三、特約醫事檢驗機構。四、其 他經主管機關指定之特約醫事服務機構。（第2 項）前項 保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。 」、第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告 、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保 險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司 法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得 在其申報應領費用內扣除。」
（二）又按前處分裁處時（99年9 月15日行政院衛生署衛署健保 字第0992660201號令修正發布全文49條）有效之全民健康 保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法 ）第37條規定：「服務機構於特約期間有下列情事之一者 ，保險人應予停約一至三個月。但於特約醫院，得就其違 反規定部分之服務項目或科別停約一至三個月：……。八 、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報 醫療費用。」、第38條規定：「（第1 項）服務機構有下 列情事之一者，保險人應予終止特約。但於特約醫院，得 就其違反規定部分之服務項目或科別停約一年：……二、 以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費 用，情節重大。……六、依第一款至前款規定，受終止特 約或停約一年，期滿再申請特約後，經查於終止特約或停 約一年期間，有前款所定情事。（第2 項）依前項規定終 止特約者，自終止之日起一年內，不得再申請特約。」。 是政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目 的，並由與保險人即被告訂定特約之保險醫事服務機構對 於被保險人提供之；而因醫事服務機構所提供醫療服務品 質之管控，攸關全民健康保險目的之達成，為健全保險醫 事服務機構對於被保險人提供完善之醫療保健服務，該法 第55條第2 項授權主管機關訂定特約及管理辦法以為規範 ；特約及管理辦法之性質為法規命令，其位階與所授權之 法律相同，且未逾越母法授權範圍或違反法律保留原則，
被告自得適用。經核前述以停止特約、不予支付醫療費用 等經濟利益上制裁而無涉於基本權侵害之手段，監督並促 使保險醫事服務機構忠實履行特約，符合母法即全民健康 保險法「增進全體國民健康」之立法本旨，其手段之選擇 與所擬達成之目的相當，亦未逾越授權範疇，而對人民自 由權利增加母法所無之限制。
（三）次按「一行為同時觸犯刑事法律及違反行政法上義務規定 者，依刑事法律處罰之。但其行為應處以其他種類行政罰 或得沒入之物而未經法院宣告沒收者，亦得裁處之。」「 前項行為如經不起訴處分、緩起訴處分確定或為無罪、免 訴、不受理、不付審理、不付保護處分、免刑、緩刑之裁 判確定者，得依違反行政法上義務規定裁處之。」為行政 罰法第26條第1 項及第2 項所明定。
（四）經查，本件被告於99年7 月8 日至29日期間派員查訪，發 現原告有刷自費美容如附表所示保險對象之健保IC卡，卻 以疾病名義虛報醫療費情事，乃依行為時全民健康保險法 第72條、特約及管理辦法第37條第1 項第7 款、第38條第 1 項第1 款、第2 項規定，以99年終止特約處分，處原告 以自終止特約之日起1 年內不得申請特約，原告負責醫事 人員於前述終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫