4 年11月5 日至105 年2 月22日）、臺南新樓醫院（104 年 4 月15日、5 月6 日、11月25日、105 年2 月24日、3 月9 日）看診；原告於105 年3 月9 日至4 月2 日於臺南新樓醫 院住院，就「腰椎外傷，第2 －3 ，3 －4 ，4 －5 腰椎， 第5 腰椎－第一薦椎椎間盤突出＋第3 、4 腰椎椎弓斷裂（ 椎間韌帶斷裂關節鬆脫）椎體滑脫併神經壓迫」進行手術； 術後原告陸續於附表四各醫院住院及搭乘救護車轉院；原告 因患馬尾症候群、雙下肢癱瘓、神經性膀胱而造成殘廢等級 第2 、3 級；原告於106 年3 月10日向健保署申請重大傷病 證明；被告於107 年6 月4 日、107 年12月14日受理原告保 險理賠及豁免保費之申請；及原告基於各保險契約所得請求 之保險金計算標準與計算數額。以上為被告所不爭執，堪信 為真實，先予敘明。
二、原告因患馬尾症候群、雙下肢癱瘓、神經性膀胱而造成殘廢 ，是疾病或104 年3 月15日雪地滑撞之意外事故所致？就此 ：
㈠、原告主張被告曾以北海道意外為由理賠原告「傷害醫療保險 金」30,000元、38,000元，主張被告稱原告帶病投保、疾病 違反禁反言原則。此部分因原告北海道滑倒受傷同時造成手 部骨折，此部分確是意外所致，被告縱因手部骨折而理賠原 告傷害醫療保險金，尚難認定本件主張「患馬尾症候群、雙 下肢癱瘓、神經性膀胱」為疾病所致違反禁反言原則，先予 敘明。
㈡、意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事 故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡 之原因，其一來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染 ），另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故，係指 內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然 而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保 險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人 如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來 、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保 險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病 及細菌感染）負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。換 言之，基於公平原則應減輕受益人之舉證責任；被保險人倘 非老化、病死及細菌感染，原則上即應認係意外（最高法院 103 年度台上字第1465號判決意旨）。保險法第131 條所稱 之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言 。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事 故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險
人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以 外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性 ）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已 存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死 亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因 果關係）而定（最高法院94年度台上字第1816號判決意旨） 。被保險人身體蒙受傷害及其所致殘廢或死亡，其主要有效 原因如係外來突發事故，縱與罹患疾病有關，即因外來突發 事故使病情惡化，終致殘廢或死亡，保險人亦不得拒絕給付 保險金（最高法院100 年台上字第88號判決意旨）。㈢、原告主張於104 年3 月15日在日本雪地滑倒受傷，當時「腰 部打撲」之外力，造成其椎間盤突出而壓迫神經，原告返國 後，有至逢春中醫診所（104 年3 月23日至3 月30日）、亞 東醫院（104 年4 月2 日至7 月8 日）、全禾中醫診所、張 參雄診所（104 年11月5 日至105 年2 月22日）、臺南新樓 醫院（104 年4 月15日、5 月6 日、11月25日、105 年2 月 24日、3 月9 日）看診，及於105 年3 月9 日至4 月2 日於 臺南新樓醫院住院，就「腰椎外傷，第2 －3 ，3 －4 ，4 －5 腰椎，第5 腰椎－第一薦椎椎間盤突出＋第3 、4 腰椎 椎弓斷裂（椎間韌帶斷裂關節鬆脫）椎體滑脫併神經壓迫」 進行手術，業據原告提出帶團證明、日本整形外科病院104 年3 月16日診斷書及病歷、逢春中醫診所診斷證明書、亞東 醫院診斷證明書及病歷、全禾中醫診所診斷證明書及病歷、 張參雄診所診斷證明書及病歷、臺南新樓醫院診斷證明書及 出院病歷摘要在卷可證（見本院卷三第397 至399 頁、第41 9 至501 頁）。其中日本診斷證明書中「腰部打撲」之中譯 或為「挫傷」、「磕碰」、「多處瘀傷」。於原告返國後， 其先至逢春中醫診所治療，逢春中醫診所診斷證明書記載「 右手骨折，腰骨挫傷，軀幹多處挫傷」（見本院卷三第429 頁）。其後亞東醫院診斷證明書記載「遠端橈骨閉鎖性骨折 、手腕韌帶損傷、背部挫傷」（見本院卷三第431 頁），而 原告主訴均稱其Low back contusion下腰挫傷，104 年4 月 2 日、4 月16日、5 月14日、6 月30日、7 月8 日之病歷， 醫師診斷均記載「Diagnosis ：805.8 Unspecified Fractu re Of Vertebra Column ,Closed 」（見本院卷三第431 至 441 頁），其中805.8 是國際疾病傷害及死因分類標準之系 統編碼，其指Closed fracture of unspecified vertebral column without mention of spinal cord injury （中文 翻譯為未指明脊柱閉合性骨折，未提及脊髓損傷）。另105 年2 月22日全禾中醫診所診斷證明書記載原告「髖及大腿挫
傷」（見本院卷三第443 頁）。105 年2 月22日張參雄診所 診斷證明書記載原告「下背部挫傷、髖及大腿挫傷」（見本 院卷三第475 頁）。及104 年11月25日臺南新樓醫院診斷證 明書記載「腰椎外傷，第2 －3 ，3 －4 ，4 －5 腰椎，第 5 腰椎－第一薦椎椎間盤突出＋第3 、4 腰椎椎弓斷裂（椎 間韌帶斷裂關節鬆脫）椎體滑脫併神經壓迫」（見本院卷三 第485 頁）。由以上原告就醫脈絡可知，其最後在臺南新樓 醫院進行手術，是因為椎間盤突出、椎體滑脫併神經壓迫， 而要進行減壓手術。【本件因兩造於本院皆表示無庸調查證 據，由本院就卷內診斷證明書、病歷判斷即可】，就此，原 告確實在日本帶團時摔傷了腰部，返國後持續就醫治療，在 此之前，被告提出原告就醫紀錄，要往前追溯到100 年1 月 13日至2 月18日原告於臺北市仁愛醫院針灸門診之就診紀錄 ，100 年3 月至104 年3 月日本滑倒這段期間，卷內沒有任 何就醫及病歷紀錄。觀之針灸門診之紀錄，記載原告主訴其 走路多∕腰椎狹窄∕骨刺∕右膝痛∕壓力∕緊張∕失眠等情 ，而經中醫師診斷記載為：關節痛∕多處部位∕睡眠障礙， 有臺北市立聯合醫院仁愛醫院病歷可考（見本院卷三第299 至307 頁），衡情，原告是前往中醫門診針灸，針灸前不會 拍攝X 光或作精密之檢查，一般人通常也只會跟中醫師說哪 裡痠哪裡痛，而不會語出醫學專有名詞如：我腰椎狹窄、有 骨刺等語，應有可能是中醫師聽原告說其長期站立、腿痠膝 蓋痛，而依其經驗認為原告有腰椎狹窄、骨刺之可能，但畢 竟沒有任何醫學儀器之檢查，難以客觀遽認原告於100 年間 已有腰椎狹窄之情，況中醫師診斷後也只記載「關節痛∕多 處部位∕睡眠障礙」，是被告以仁愛醫院病歷辯稱原告100 年間已有腰椎狹窄之情，以此證明原告殘廢結果係因疾病所 造成，尚屬速斷。
㈣、再者，腰椎狹窄本身可能因為長期站立、年紀老化而造成， 腰椎狹窄可能持續因習慣、姿勢不良退化、病變致腰椎椎間 盤突出，但腰椎椎間盤突出亦可能因患者承受到突發性的外 力撞擊或承載受力過重，導致椎間盤的髓核穿出纖維環。因 為本件在原告100 年1 、2 月於仁愛醫院針灸病歷後，至10 4 年3 月原告於北海道受傷中間未見任何原告因脊椎、腰椎 疼痛而就診之紀錄。且原告職業為導遊，工作性質需多站、 多走，倘原告於日本發生意外前已有椎間盤突出、椎體滑脫 併神經壓迫，應已因神經壓迫而下肢麻木無力、疼痛而難以 從事導遊工作。且帶團衡情應經旅行社確認身體狀況，原告 若已有脊椎損傷至神經壓迫，旅行社怎可能讓原告持續帶團 直至104 年3 月事故發生。且100 年2 月（仁愛醫院中醫就
診）至104 年3 月（北海道意外）之期間，原告與被告簽訂 如附表二所示各保險契約，其中「新溫馨終身醫療健康保險 」、「雄安康醫療日額給付傷害保險」均屬醫療險，且參酌 原告保額，原告須通過被告公司之體檢規定，且「新溫馨終 身醫療健康保險」更有30天之疾病等待期。原告均符合被告 公司之體檢規定，況至日本發生事故前，原告無因腰椎狹窄 致生任何疾病之就醫紀錄，本院實難認原告返國後一連串的 就醫及手術開刀為原告自身疾病導致。
㈤、至被告辯稱原告住院及開刀是在日本發生意外的一年後，難 認原告殘廢與日本滑倒受傷有因果關係云云。惟查： ⒈就神經減壓相關之脊椎手術，本有其風險，病患在聽從醫生 建議下，亦可能先採取保守療法，於採保守治療無效或情況 惡化下才進行手術，原告確實在逢春中醫診所、亞東醫院、 全禾中醫診所、張參雄診所、臺南新樓醫院持續就診，尚難 逕謂手術晚意外發生一年即認無因果關係存在。 ⒉再者，原告確已證明於104 年3 月於北海道發生意外致其腰 部挫傷，而該部分之外力誠有可能造成椎間盤突出、椎體滑 脫，參酌實務見解，被告抗辯非屬意外，應就其抗辯為疾病 惡化之事實負證明之責，但原告100 年2 月仁愛醫院針灸後 已無關於脊椎狹窄或椎間盤突出之就醫紀錄，距離其105 年 3 月於臺南新樓醫院手術開刀逾5 年之久，縱使原告身體因 年紀或勞力而有脊椎狹窄之情，但其尚處於腿麻、腳痠、不 耐久站之情形，倘無雪地滑撞此一意外性之外力介入，難認 原告會於105 年3 月進行上開手術。申言之，縱考量原告於 100 年間有腰椎狹窄之問題，原告未曾惡化成疾病，在有多 數原因競合造成原告殘廢之情形時，依「主力近因原則」， 104 年3 月15日發生之雪地滑撞意外，接著原告採取保守治 療約一年後，直至手術未見成效，才是造成原告受有2 、3 級殘廢之主要有效而直接之原因。
㈥、被告辯稱原告帶病投保云云，所提仁愛醫院就診紀錄不足以 證明。另郭綜合醫院病歷之入院日期為104 年6 月3 日（見 本院卷四第333 頁），已在日本意外事故發生後，不能以郭 綜合醫院病歷稱原告帶病投保。
三、原告殘廢等級第2 、3 級之確診日為何日？㈠、被告不爭執原告殘廢確診，等於原告殘廢為意外事故所致時 ，原告不論何時確診，被告均應理賠「殘廢保險金」、「全 殘廢保險金」。差別實益在於確診殘廢之日若較晚，則按期 支付之「殘廢補償保險金」、「殘廢安養扶助保險金」原告 能按期請求之時間會比較晚，先予敘明。
㈡、原告主張確診殘廢之日為105 年7 月27日，並提出惠盛醫院
105 年7 月27日診斷證明書及出院病歷摘要為證（見本院卷 二第578 頁、本院卷三第111 至112 頁）。兩造不爭執「原 告膀胱機能永久喪失，殘廢等級為3 ，下肢髖膝足踝關節永 久喪失機能，殘廢等級為2 」，參照惠盛醫院診斷證明書記 載「脊髓損傷合併雙下肢癱瘓」，又病歷摘要出院診斷記載 「Traumatic L3－L5 HIVD and L4－L5 spondylolisthesis s/p surgical fixation ,with incomplete paraplegias , paresthesia ,and neurogenic bladder 」（中譯：創傷性 L3－L5椎間盤突出和L4－L5腰椎滑脫s /p手術固定。伴有不 完全截癱，感覺異常和神經源性膀胱）。又不完全截癱意旨 脊髓損傷橫斷面下運動、感覺及自主神經功能不完全喪失， 仍有部分功能。韋氏醫學字典（Merriam-Webster's Medica l Dictionary）將癱瘓（paralysis ）一詞，定義為「身體 的任何一部份完全或部分喪失功能，特別是涉及運動或是感 覺的能力喪失」，可見醫學上之癱瘓，包括肢體「完全」或 是「部分」功能喪失。又兩造保險契約之殘廢程度與保險金 給付表（見本院卷二第60至65頁），「下肢機能障害」註13 指髖、膝、足踝關節永久喪失機能、完全強直或完全麻痺， 且參酌註15－1 機能永久喪失及顯著障害之判定，原則上以 被保險人於意外傷害事故發生之日起，經6 個月治療後的結 果為基準判定（見本院卷二第64頁）。是對照惠盛醫院病歷 摘要，尚未充分顯示原告下肢癱瘓之情形是否已致髖、膝、 足踝關節永久喪失機能、完全強直或完全麻痺，或屬不完全 截癱中仍有部分功能。又膀胱機能須永久喪失，殘廢等級才 為3 ，病歷摘要固提及原告感覺異常和神經源性膀胱，但脊 髓損傷造成的神經性膀胱有不同類別，亦有輕重之分，惠聖 醫院之病歷摘要難以認定原告當時已達永久喪失機能之程度 。且臺南新樓醫院於105 年3 月間為原告進行手術，距離10 5 年7 月27日約莫4 個月，尚未達手術後6 個月之治療，況 如原告請求普通病房保險金、住院醫療保險金、住院醫療補 助保險金之主張，原告住院是在積極「治療」，畢竟原告傷 及神經，於手術後，是否於原告積極治療期間內症狀會有所 好轉、康復，尚在未定之天。準此，於105 年7 月27日原告 尚未經6 個月之治療後症狀固定（本院認定是手術後6 個月 ，而非之前採保守治療），固然註15－1 但書亦規定「可立 即判定者不在此限」，惟惠盛醫院之診斷證明書及病歷摘要 ，並非呈現可立即判定之情況。
㈢、辯論主義乃指事實關係之解明為當事人之權能與責任，當事 人未主張之事實，法院不得作為裁判之基礎。固然於惠盛醫 院診斷證明書後，原告尚持續就醫、住院，並提出光田醫院
、澄清復健醫院、衛福部臺南新化分院、右昌聯合醫院、嘉 義長庚醫院、衛福部桃園醫院、高雄醫學大學附設中和紀念 醫院之診斷證明書及病歷摘要（以上日期均在高雄榮民總醫 院診斷證明書之前）。但本件原告僅主張「以惠盛醫院診斷 書認定105 年7 月27日」殘廢確診之事實，被告亦僅答辯「 以高雄榮民總醫院診斷書認定確診殘廢之事實，是本院限於 辯論主義，僅能由兩造主張之醫院診斷二選一。再者，被告 提出高雄榮民總醫院106 年3 月31日診斷證明書，記載「⒈ 脊髓傷害併雙下肢癱瘓及神經性膀胱、⒉兩下肢髖、膝及足 踝關節均永久完全喪失機能⒊膀胱機能永久完全喪失」，確 符合註15－1 機能永久喪失及顯著障害之判定，但因與高雄 榮民總醫院106 年3 月30日診斷證明書內容完全一樣，僅有 開立日期不同，自應以高雄榮民總醫院106 年3 月30日診斷 證明書開立日期為準（見本院卷二第588 頁）。高雄榮民總 醫院於原告經6 個月治療後之結果為基準判定，且明確記載 於診斷證明書上。是被告辯稱106 年3 月30日為殘廢2 、3 級確診日，符合保險契約機能永久喪失之認定，應可採信。㈣、原告雖主張被告顧問許醫師以高雄榮民總醫院106 年3 月24 日之診斷證明書（未記載永久喪失機能）亦認定原告2 、3 級殘廢，顯然診斷證明書上不以記載「機能永久喪失」為確 認之要件；及主張原告另投保他家保險公司，他保險公司以 惠盛醫院105 年7 月27日認定確診殘廢之日等語。惟他保險 公司之認定不足以拘束本院之判斷，且衡情理賠金額之多寡 ，攸關各家保險公司理賠部門查證能量，原告請求被告理賠 之數額遠高於同業理賠金額，難謂被告理賠部門之判斷要受 同業調查結果之拘束。且本院認為重點在於手術後經6 個月 治療後之結果，症狀才算較為固定，況且原告傷及神經，經 手術後，是否能恢復機能較難立即判定，經過6 個月的康復 期、復健期判斷較為準確，喪失機能之部分原則上才能斷言 機能永久喪失，是原告以被告顧問醫師之判斷為主張仍不足 採，因為被告顧問醫師不是判斷「惠盛醫院的診斷書及病摘 」，而是判斷高雄榮民總醫院106 年3 月24日已距離手術逾 6 個月之診斷書及病歷。綜上，原告因意外（北海道滑撞受 傷、保守治療無效、手術未改善）始致殘廢等級第2 、3 級 ，且殘廢確診日為106 年3 月30日，堪予認定。四、原告請求被告給付聲明第1 項返還豁免後仍持續繳納之保費 ，是否有理由？
㈠、如附表二編號2 至10之保險契約有附表三所示豁免保險費之 條款或附約（見本院卷二第100 、154 、222 、291 、331 、371 、483 、525 、565 頁），為兩造所不爭執，各豁免
保費之條款幾乎完全一致，以雄安心終身保險契約第15條為 例，「被保險人於本契約繳費期間內，致成附表（全殘廢表 ）所列全殘廢等級或附表（第二級至第六級殘廢程度表）所 列二至六級的殘廢時，要保人應檢具被保險人殘廢診斷書向 本公司申請本契約未到期的保險費，本契約繼續有效。」， 是以，即使第6 級殘廢，要保人亦得免繳契約未到期之各期 保險費。申言之，本院認為原告第2 、3 級殘廢之確診日雖 為106 年3 月30日，但倘若原告症狀早已符合第6 級殘廢， 其豁免保費之日期自得與106 年3 月30日確診2 、3 級殘廢 之日期脫鉤處理。
㈡、同上辯論主義之說明，兩造同意以本院卷三第277 頁被告計 算出原告106 至108 年間繳交保費之金額一覽表作為本院判 斷算式及標準。且不當得利返還保費之日期兩造同樣以「10 5 年7 月27日」及「106 年3 月30日」要本院作判斷。審酌 各保險契約殘廢程度與保險金給付表及註解（見本院卷二第 60至64頁），如「項次9-4-7 兩下肢髖、膝及足踝關節均存 永久遺存顯著運動障礙」之殘廢等級為6 ，參照註9 －3 顯 著運動傷害指喪失生理運動範圍2 分之1 以上，對照喪失機 能則屬關節完全強直或完全麻痺之狀態。是以，若以惠盛醫 院診斷證明書及病歷摘要觀之，原告病症已伴有不完全截癱 ，感覺異常和神經源性膀胱，而不完全截癱指脊髓損傷橫斷 面下運動、感覺及自主神經功能不完全喪失，仍有部分功能 ，癱瘓為身體的任何一部份完全或部分喪失功能，特別是涉 及運動或是感覺的能力喪失，已如上述，此時原告至少已經 符合了殘廢等級6 之情形，更何況原告還有感覺異常和神經 源性膀胱之病症。準此，本院認定105 年7 月27日原告至少 已達第6 級殘廢等級之程度，即得豁免附表四各保險契約所 列未到期之保險費。
㈢、依附表四各豁免保費之約定，保費之豁免，應自診斷確定之 日後之最近一期保險費繳費日起算，原告受有至少第6 級殘 廢診斷確定之日為105 年7 月27日，此後未到期之保費均應 豁免，在此之前縱然是意外事故發生日後仍繳交之保險費， 仍不得豁免。依106 至108 年間繳交保費之金額一覽表（見 本院卷三第277 頁），其中美滿富足利率變動型增額終身壽 險105 年之保費繳費日為105 年4 月16日，原告於105 年4 月25日繳納保費50,089元，在上開105 年7 月27日豁免日前 已繳納，被告收取保費具有法律上之原因，該金額50,089元 即不得請求被告返還。則原告依據兩造附表四豁免保費之約 定，依民法第179 條之規定，請求被告返還1,747,598 元（ 計算式：1,223,013 元＋574,674 元－50,089元），及自10
8 年4 月24日（利息起算日見本院卷五第34頁最後繳費日10 8 年4 月23日之翌日，及見本院卷五第133 頁原告同意以最 後繳費日翌日請求遲延利息）起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息，即屬有據，應予准許。逾此部分之請求，為 無理由，應予駁回。至原告於豁免保費後，本來就無庸繳納 保費予被告，無所謂遲繳保費而自墊清償保費及補繳遲繳保 費之利息，一併敘明。
五、原告請求被告給付聲明第2 項「殘廢保險金」及第3 項「殘 廢補償保險金」，有無理由？
㈠、超級新人生傷害保險第7 條第1 項、第2 項前段約定：「被 保險人於本契約有效期間內遭受第2 條約定的意外傷害事故 ，自意外傷害事故發生之日起180 日內致成附表（殘廢程度 與保險金給付表）所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保 險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過180 日致 成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事 故具有因果關係者，不在此限。被保險人因同一意外傷害事 故致成附表（殘廢程度與保險金給付表）所列二項以上殘廢 程度時，本公司給付各該項殘廢保險金之和，最高以保險金 額為限。」；同保險契約第9 條第1 項約定：「被保險人於 本契約有效期間內遭受第2 條約定的意外傷害事故，自意外 傷害事故發生之日起180 日內致成附表（殘廢程度與保險金 給付表）所列第一級至第六級殘廢程度之一者，且至診斷確 定殘廢之日仍生存者，本公司按照第7 條給付之殘廢保險金 的1.5 ％，於給付殘廢保險金之日及以後每月之相當日（無 相當日者為該月之末日），按月給付殘廢補償保險金，給付 期限為100 個月。但超過180 日致成殘廢者，受益人若能證 明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在 此限。」（見本院卷二第55至56頁）。
㈡、本院已認定原告於104 年3 月15日遭受雪地滑撞之「意外」 事故致其腰部受傷與其確診第2 、3 級殘廢具有因果關係。 就殘廢保險金為300 萬元，殘廢補償保險金每月為45,000元 被告不爭執，則原告請求被告給付殘廢保險金300 萬元，為 有理由。又原告於106 年3 月30日經確診殘廢，自106 年4 月起，按月被告應於每月30日給付原告45,000元殘廢補償保 險金，原告請求至108 年10月27日，合計31期為1,395,000 元（計算式：45,000元×31期），為有理由。至106 年7 月 至107 年2 月計8 期，原告尚未確診第2 、3 級殘廢，此部 分請求為無理由。至108 年10月31日該月之殘廢補償保險金 ，因原告已先聲明按月被告應於27日給付，故聲明是給付至 108 年10月27日止之殘廢補償保險金，無法涵蓋108 年10月
30日之殘廢補償保險金。是請求108 年10月27日殘廢補償金 45,000元，亦無理由。
㈢、被告辯稱意外事故發生日為104 年3 月15日，時效於106 年 3 月15日屆滿云云。按消滅時效，自請求權可行使時起算。 由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2 年不行 使而消滅，民法第128 條前段、保險法第65條前段分別定有 明文。又保險法第65條前段所謂請求權得行使時，乃指權利 人得行使請求權之狀態而言（最高法院91年台上字第1258號 判決意旨）。原告請求被告給付「兩下肢髖、膝及足踝關節 永久完全喪失機能」、「膀胱機能永久完全喪失」之殘廢保 險金，其請求權得行使之時點，應以原告得行使其請求權之 時，即符合殘廢保險金給付情形時（106 年3 月30日）為其 起算點，原告於107 年11月30日起訴請求殘廢保險金、殘廢 補償保險金，均未罹於時效。
㈣、至被告辯稱原告未提出完整理賠申請資料云云，惟對照申請 殘廢保險金、殘廢補償保險金依同保險契約第21、23條所應 檢具之文件，被告請原告補正之資料（見本院卷三第295 頁 ）均非原告應檢具之文件。核其要原告補正之資料，應係要 判斷原告手術失敗後，持續住院有無積極治療必要性之相關 資料，與原告已經確診殘廢無涉，此由原告早已於106 年3 月28日取得重大傷病核定審查通知，及被告依106 年3 月高 雄榮民總醫院之診斷證明書已可認定原告確診2 、3 級殘廢 可以印證，是被告辯稱殘廢保險金300 萬元利息起算日僅能 從起訴狀繕本送達被告之翌日起算，並不可採。另被告辯稱 殘廢補償保險金之聲明中，原告尚有請求將來給付部分，惟 本院認定之確診日為106 年3 月30日，被告應於以後每月之 相當日即每月30日按月給付原告殘廢補償保險金，本院辯論 終結日為109 年5 月27日，原告請求106 年3 月30日至108 年10月30日按月45,000元之殘廢補償保險金，均無將來給付 訴訟之問題。
㈤、被告於107 年6 月4 日受理原告申請理賠「殘廢保險金」， 被告未於約定期限內（即107 年6 月19日）給付保險金，依 保單條款第18條第2 項，應給付10％之遲延利息。從而，原 告請求被告應給付原告殘廢保險金300 萬元及自107 年6 月 20日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由 。及被告應給付原告殘廢補償保險金1,395,000 元，亦有理 由，逾此部分之殘廢補償保險金405,000 元則無理由。六、原告請求被告給付聲明第4 項「普通病房保險金」，有無理 由？
㈠、雄安康醫療日額給付傷害保險附約第7 條約定：「被保險人
於本契約有效期間內遭受第2 條約定的意外傷害事故，自意 外傷害事故發生之日起180 日以內，經登記合格的醫院治療 者，本公司給付傷害醫療保險金，其給付項目包含下列保險 金。但超過180 日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之 殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。一、普 通病房保險金：本公司就其自住院之日起至出院之日止之住 院日數，依其投保之傷害醫療保險金日額的一倍，乘以住院 日數所得之數額給付普通病房保險金，但給付日數不得超過 365 日。」（見本院卷二第66至67頁）。㈡、本院已認定原告於104 年3 月15日遭受雪地滑撞之「意外」 事故致其腰部受傷與其確診第2 、3 級殘廢具有因果關係。 被告對於普通病房保險金每日1,000 元不爭執。但依附表四 所示，原告住院日數已超過365 日之上限，原告自得請求被 告給付普通病房保險金365,000 元（計算式：1,000 元×36 5 日，依住院先後順序，准予附表四編號1 至15共352 日、 編號16民眾醫院前13日，合計365 日），逾此日數之普通病 房保險金請求為無理由。
㈢、至原告主張雄安康醫療日額給付傷害保險附約未如新溫馨終 身醫療健康保險附約第8 條就「一次住院」有所定義，兩保 險契約均為被告公司所擬，應一體適用新溫馨終身醫療健康 保險附約第8 條，主張無住院總日數365 限制云云，已逾越 契約文義解釋之範圍，並不可採。
㈣、至被告辯稱原告住院病歷資料未顯示原告有積極治療，至多 僅是復健，原告無連續住院之必要性云云。就原告有無住院 之必要性，本院函詢如附表四編號1 至17各醫院結果如附表 五所示，各家醫院幾乎一致均表示，原告為脊髓損傷併神經 性膀胱，且下肢明顯無力，有住院進行積極復健治療之必要 ，且原告住院每日均可接受物理及職能復健治療，即住院復 健治療強度相較於門診復健強度更高，另原告自主排尿訓練 ，亦需有專業醫療人員評估自行解尿功能、給予導尿指導衛 教、適時給予導尿等，故不建議以門診方式處理，以避免發 生脹尿、膀胱損傷、尿路感染之風險，是原告有住院進行積 極復健治療及自主排尿訓練之必要性，堪予認定。㈤、至被告辯稱申請普通病房保險金僅需出具申請書及診斷證明 書，不以患者出院為申請給付之條件，住院期間原告即可主 張保險金請求權云云。惟給付普通病房保險金是自原告住院 之日起至出院之日止之住院「合計」日數，乘以傷害醫療保 險金日額，原告自無需勞費每日申請診斷證明書來證明自己 住院，衡情多係於出院時申請診斷證明書來證明自己住院幾 日，否則以附表四觀之，原告未免時效問題豈非要申請412
張證明自己有住院的診斷證明書，一來不只原告疲於申請， 被告理賠部門應也會在核對與保存上花費更多成本，是被告 所辯並不足採，應以出院日計算請求權時效。
㈥、至被告辯稱原告107 年6 月4 日之保險理賠申請書未申請附 表四編號1 至6 、編號13住院之「普通病房保險金」，此部 分即使原告於107 年11月30日起訴，部分罹於2 年時效等語 。就此：
⒈被告檢附原告107 年6 月4 日保險金申請書及原告提供之證 明文件（見本院卷四第363 至444 頁）。申請保險理賠項目 包含一般醫療、重大疾病、豁免保費、殘廢給付、殘廢扶助 金、意外日額等，檢附文件包含附表四編號7 至12、14至17 醫院之診斷證明書、病歷摘要、10張搭乘救護車之發票。確 實未見附表四編號1 至6 、13醫院之診斷證明書等文件。原 告堅稱有提出該7 家醫院之診斷證明書、病歷資料、2 張同 意查詢暨授權聲明書等語（見本院卷五第16頁下方）。惟被 告檢附原告107 年12月13日保險金申請書及原告提供之證明 文件（見本院卷四第445 至465 頁），與107 年6 月4 日完 全相同，此部分究竟是被告漏未陳報本院？或原告提出重複 資料給被告？尚難一望即知。
⒉又原告106 年6 月21日之保險金申請書（見本院卷四第361 至362 頁）背面，經手寫註記「前次申請105 年5 月19日至 12月15日共211 天住院」，核與附表四編號1 至6 、13各醫 院住院日數合計213 日大致接近，所以原告誠有可能在106 年6 月21日前早已向被告申請，但未於請求後6 個月內起訴 ，倘此，確可能有部分普通病房保險金之請求權罹於時效。 惟依被告提出106 年6 月11日理賠案件聯繫通知單（見本院 卷三第287 頁）及被告網頁受理證明（見本院卷三第99頁） ，被告請原告「補正」附表四編號1 、3 、4 、5 所示醫院 之專用同意書，倘106 年6 月4 日原告申請時沒有檢附編號 1 、3 、4 、5 醫院之診斷證明書，被告理應不會在6 月11 日通知原告補齊醫院查詢專用同意書。應可推認原告有在10 6 年6 月4 日檢附附表四編號1 至6 、13醫院之診斷證明書 向被告申請保險理賠。被告實不可能早在106 年6 月21日前 受理原告之理賠申請（211 日住院理賠），但在近乎一年後 之107 年6 月11日才叫原告補資料。被告雖提出105 年12月 20日保險金申請書（見本院卷五第159 至174 頁），證明10 5 年12月時原告已有申請附表四編號1 至6 住院醫療理賠， 但此部分可能如原告所稱之前有在北部申請理賠，後來經承 辦人員勸諭到臺中申請導致，所以原告才在107 年6 月4 日 再送一次。且參酌105 年12月30日、106 年1 月11日理賠案
件聯繫通知單（見本院卷五第175 至176 頁），原告於105 年12月20日理賠申請後，因欠缺醫院專用同意書而經被告通 知補正，更可佐證保險理賠之申請若文件有所欠缺，被告理 賠部門的處理速度約莫1 至2 週就會通知原告補正。以此相 較107 年6 月11日通知原告補正之內容，應可印證原告有於 107 年6 月4 日申請附表四編號1 至6 、7 之普通病房保險 金理賠並提出診斷證明書。
⒊被告分別於107 年6 月4 日、107 年12月14日受理原告213 日（附表四編號1 至6 、13）、199 日（附表四編號7 至12 、14至17）保險金申請，即時效因請求而中斷，復於請求後 6 個月內起訴（213 日）及擴張聲明（199 日），此部分普 通病房保險金之申請均未罹於時效。
㈦、原告得請求被告給付普通病房保險金365,000 元（准予附表 四編號1 至15共352 日、編號16民眾醫院前13日，合計365 日），被告未於約定期限內（即107 年6 月19日、107 年12 月29日）給付保險金，依保單條款第15條第2 項，應給付10 ％遲延利息。是原告請求被告給付365,000 元，及其中213, 000 元自106 年6 月20日起至清償日止，其中152,000 元自 107 年12月30日起至清償日止，按週年利率10％計算利息， 為有理由，逾365 日之請求則無理由。
七、原告請求被告給付聲明第5 項、第7 項「殘廢安養扶助保險 金」，有無理由？
㈠、雄安心終身保險第14條約定：「被保險人於本契約有效期間 內，因疾病或意外傷害致成附表（全殘廢表）所列全殘廢項 目之一或附表（第二級至第六級殘廢程度表）所列第二至六 級殘廢程度之一，並經醫院診斷確定者，而後被保險人於11 0 歲保單週年日前，每屆滿保單週年日仍生存者，本公司每 年按保險金額的20％，給付殘廢安養扶助保險金。但最多以 20次給付為限。」（見本院卷二第100 頁）。㈡、原告聲明第5 、7 項殘廢安養扶助保險金，不論原告殘廢是 因疾病或意外傷害事故所致，均得向被告請求給付殘廢安養 扶助保險金。被告對於附表二編號2 、3 殘廢安養扶助保險 金每年分別為20,000元及180,000 元不爭執。原告自106 年 3 月30日確診殘廢2 、3 級，聲明5 部分，被告應自106 年 12月23日起至108 年12月23日止，於每年12月23日給付原告 20,000元，目前合計60,000元，為有理由，應予准許，逾此 範圍之請求為無理由（即105 年12月23日尚未確診，請求20 ,000元為無理由），應予駁回。聲明7 部分，被告應自107 年1 月6 日起至109 年1 月6 日止，於每年1 月6 日給付原 告180,000 元，目前合計540,000 元，為有理由，應予准許
，逾此範圍之請求為無理由（即106 年1 月6 日尚未確診， 請求180,000 元為無理由），應予駁回。八、原告請求被告給付聲明第6 項「重大傷病保險金」，有無理 由？
㈠、保安心重大傷病一年定期健康保險附約第8 條第1 項約定： 「被保險人同時符合下列第一款及第二款情形，本公司依本 附約約定保險金給付重大傷病保險金：一、被保險人於本附 約有效期間內，因疾病或遭受傷害經全民健康保險保險人之 特約醫院、特約診所之醫師首次診斷為重大傷病範圍項目之 一者。二、被保險人已依中央衛生主管機關公告實施之『全 民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法』規定，持前款首 次診斷為重大傷病之診斷書，向全民健康保險保險人申請且 取得全民健康保險保險人核發之重大傷病證明者，但該證明 文件之取得不限於本約有效期間內。」（見本院卷二第114 頁）。
㈡、原告聲明第6 項重大傷病保險金，不論原告診斷為重大傷病 係因疾病或意外傷害事故所致，均得向被告請求給付。原告 遭受傷害符合全民健康保險重大傷病範圍，且原告已取得全 民健康保險保險人核發之重大傷病核定書，重大傷病保險金 為300 萬元，為被告所不爭執，原告自得請求被告給付重大
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